Кесарево сечение протокол


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ - PDF

1 Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК 23 от «12» декабря 2013 года КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1. Название протокола: Кесарево сечение 2. Код протокола: 3. Код(ы) МКБ-10: 082-Роды одноплодные, родоразрешенные посредством кесарева сечения Проведение элективного кесарева сечения Проведение экстренного кесарева сечения проведение кесарева сечения с гистерэктомией Другие одноплодные роды путем кесарева сечения Роды путем кесарева сечения неуточненного Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения 4. Сокращения, используемые в протоколе: 5. Дата разработки протокола: май 2013 года 6. Категория пациентов: беременные 7. Пользователи протокола: врачи акушеры - гинекологи, неонатологи, анестезиологи-реаниматологи 8. Указание на отсутствие конфликта интересов: Разработчики протокола не имеют конфликта интересов и не сотрудничают с фармацевтическими компаниями. 9. Определение: Кесарево сечение - операция, завершающая беременность, при котором плод извлекается через разрез передней стенки живота и матки. В данном клиническом протоколе используется следующая градация рекомендаций по уровню доказательности: А Существуют хорошие доказательства, чтобы рекомендовать клинические профилактические меры.

2 Доказательства получены по меньшей мере из одного рандомизированного контролируемого исследования проведенного должным образом. B Существуют достаточные доказательства, чтобы рекомендовать клинические меры. Доказательства из хорошо организованного контролируемого исследования без рандомизации. C Существующие доказательства противоречивы и не позволяют сделать рекомендации за или против использования клинических профилактических мероприятий; однако, другие факторы могут повлиять на принятие решения. Доказательства из хорошоорганизованного когортного исследования или исследования случай-контроль, предпочтительно из более, чем одного центра или исследовательской группы. D Доказательства получены от сравнений между кратностями или местами с или без вмешательств. Значительные результаты в неконтролируемых экспериментах также могут быть включены в эту категорию. GPP (Баллы надлежащей практики) Рекомендованная наилучшая практика, основанная на клиническом опыте. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 10. Клиническая классификация: По срочности: Плановое (чаще во время беременности) Экстренное Классификация категории срочности: Категории ургентности: 1 категория - существует значительная угроза жизни матери и /или плода - операцию должно быть начато не позднее минут от определения показаний (С). 2 категория - состояние матери и /или плода нарушены, но непосредственной угрозы жизни матери и/или плода нет - операцию должно быть начато не позднее 30 минут от определения показаний (С). 3 категория - состояние матери и плода не нарушены, однако нуждаются в абдоминальном родоразрешении (например, дородовое излитие вод в случае

3 запланированного кесарева сечения; аномалии родовой деятельности при отсутствии угрожающего состояния матери или плода) (О82.1) (С).сроки 4 категория - по предварительному плану в запланированный день и время. Необходимо помнить, что быстрое проведение родов может быть вредным в определенных ситуациях. Необходимо использовать следующие промежутки времени для принятия решения проведения родов для измерения общего потенциала акушерского отделения: 30 минут для кесарева сечения 1 категории. От 30 до 75 минут для кесарева сечения 2 категории. Необходимо применять их только в качестве стандартов аудита, а не для оценки эффективности междисциплинарной команды в отдельных категориях кесарева сечения. Классификация в зависимости от локализации разреза на матке: Корпоральное кесарево сечение Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Классификация в зависимости от доступа к матке. Абдоминальное кесарево сечение Влагалищное кесарево сечение. Классификация в зависимости от отношения к париетальной брюшине. Интраперитонеальное кесарево сечение Экстраперитонеальное кесарево сечение. 11. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: плановая, экстренная. Показания для планового кесарево сечения: предлежание плаценты; рубец на матке после двух и более кесаревых сечений; корпоральное кесарево сечение в анамнезе; тазовое предлежание плода в случаях, когда наружный поворот плода на головку противопоказан или оказался безуспешным;масса плода 4000 многоплодная беременность, когда первый плод предлежит тазовым концом или расположен поперечно, косо; опухоли органов малого таза и деформации костей таза, препятствующие рождению плода; ВИЧ-инфицированные, не получившие антиретровирусную терапию; ВИЧ-инфицированные с вирусной нагрузкой более или равно 400 копий на мл, независимо от ретровирусной терапии ВИЧ в сочетании с гепатитом С;

4 первичная генитальная вирусная инфекция простого герпеса, который проявился на третьем триместре беременности. Показания для кесарева сечения в родах: угрожающее состояние плода; отслойка нормально или низко расположенной плаценты при отсутствии условий для быстрого родоразрешения; угрожающий или начавшийся разрыв матки; предлежание и выпадение петель пуповины; хориоамнионит при отсутствии условий для вагинального родоразрешения;сроки обструктивные роды; состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде. NB! Не показано плановое кесарево сечение женщинам с: неосложненной беременностью двойне, где первый близнец предлежит головкой; преждевременными родами; низкой массой плода для гестационного возраста (ЗВУРП); ВИЧ-инфицированные, которые получают высокоактивную антиретровирусную терапию с вирусной нагрузкой менее 400 копий /мл; ВИЧ-инфицированные, которые получают какую-либо ретровирусную терапию с вирусной нагрузкой менее 50 копий/мл; вирусным гепатитом В; вирусным гепатитом С; рецидивирующим генитальным герпесом; индексом массы тела более 50. Возможно проведение естественных вагинальных родов для беременных, находящихся на антиретровирусной терапии с вирусной нагрузкой копий/мл. Противопоказания: Внутриутробная гибель плода. Однако, это противопоказание имеет значение только в том случае, когда операция производится в интересах плода; при наличии жизненных показаний со стороны матери они не принимаются во внимание (например, при кровотечении, связанном с отслойкой или предлежанием плаценты и др.). 12. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий. Предоперационные анализы и подготовка к проведению кесарева сечения: определение гемоглобина если в последний месяц он не проводился; группа крови и резус-фактор.

5 У здоровых женщин с неосложненной беременностью не следует регулярно проводить следующие анализы: типирование и сохранение сыворотки крови; перекрестная совместимость крови; анализ свертывания крови; предоперационная ультразвуковое исследование для локализации плаценты, поскольку оно не улучшает результаты, состояния); постоянный мочевой катетер у женщин, подвергающимся кесареву сечению с регионарной анестезией. 13. Диагностические критерии: Условия для проведения кесарева сечения: Живой и жизнеспособный плод. Кесарево сечение в плановом порядке желательно проводить после 39 недель беременности для снижения риска респираторных расстройств у новорожденного Квалифицированный персонал, владеющий техникой операции и борьбы с осложнениями; Информированное согласие пациентки, при тяжелом состоянии - решение консилиума, информированное согласие родственников. Анестезия при проведении кесарева сечения Беременным женщинам, подвергающимся кесарева сечению, необходимо предоставить информацию относительно различных видов обезболивания после кесарева сечения, чтобы они могли выбрать метод обезболивания, который более всего подходит их нуждам. Профилактика синдрома Мендельсона и синдрома компрессии нижней полой вены и аорты проводится при любом виде общей и регионарной анестезии. А. Общая анестезия показана: при тяжелом, или крайне тяжелом, состоянии матери (какой бы причиной это состояние не было вызвано); когда требуется срочное родоразрешение; при наличии противопоказаний к регионарной анестезии; наличие инфекции, повреждения, или опухоли в месте предполагаемой пункции при региональной анестезии; кровотечения и гипотензии; тромбоцитопения менее 50000; врожденные и приобретенные нарушения свертываемости крови; при отказе больной от регионарной анестезии. Б. Регионарная анестезия 1. Эпидуральная анестезия

6 Преимущества: 1) Большая длительность анестезии. 2) Возможность проведения послеоперационной анальгезии. 3) По эпидуральному катетеру можно вводить для послеоперационной аналгезии опиоиды и местные анестетики. Недостатки: 1) Риск внутрисосудистого введения. 2) Риск субарахноидалъного введения. 3) Удлинение времени между введением анестетика и началом операции. Требуется минут от начала манипуляции до развития анестезии. Эпидуральная анестезия не должна применяться в тех случаях, когда временной промежуток ограничен (например - угрожающая гипоксия плода). 4) Технические трудности. 2. Спинальная анестезия Достоинства: 1) Проявления системной токсичности препарата встречаются чрезвычайно редко. Угнетающее действие анестетика на плод отсутствует. 2) Более простое выполнение. Появление спинномозговой жидкости - идеальный ориентир для идентификации положения иглы. 3) Хорошее качество анестезии. Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной, дает более глубокую моторную и сенсорную блокаду, что облегчает работу хирурга, и снижает вероятность травмы плода. 4) Быстрое начало. После введения анестетика, вмешательство может быть начато через 3-4 минуты. 5) При использовании стандартных дозировок анестетика, спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной, имеет меньшую индивидуальную вариабельность распространенности зоны анестезии. Недостатки: 1) Гипотензия, поэтому рекомендуется рутинно проводить предварительную нагрузку жидкостями внутривенно. 2) Ограниченная длительность (не более 2 часов) 3) Постпункционная головная боль (для профилактики необходимы иглы G 27, 29, которые не вызывают ликворею). С целью снижения риска аспирационного пневмонита ввести антациды и лекарственные препараты (например, H 2 рецепторы антагонисты или ингибиторы протонной помпы), противорвотные средства (фармакологические или акупрессура) для уменьшения тошноты и рвоты во время проведения кесарева сечения.

7 Операционный стол для проведения кесарева сечения должен иметь 15 боковой наклон, поскольку он снижает уровень материнской гипотензии. [А]. 14. Цели лечения: Снижение материнской и неонатальной заболеваемости и смертности. Цель внедрения протокола. Предоставить пользователям доказательные данные, применение которых позволит улучшить качество помощи женщинам, которые нуждаются в родоразрешении путем кесарева сечения. Унифицировать показания к КС, методику выполнения операции, принципы ведения, внедрить индикаторы качества. В конечном итоге ожидается снижение количества необоснованных КС, ассоциированной с КС материнской и неонатальной заболеваемости и смертности. 15. Тактика лечения: Немедикаментозное лечение: режим, диета и пр Медикаментозное лечение: Полусинтетические пенициллины (ампициллин) Цефалоспорины когда до, во время Кетотоп Трамадол Фраксипарин Аспирин Парацетамол Карбетоцин Окситоцин Физиологический раствор натрия хлорида Антагонисты H 2 рецепторов или ингибиторы протонной помпы Другие виды лечения: нет Хирургическое лечение: операция кесарево сечения. Техника операции кесарева сечения Врачам необходимо одевать двойные (латексные) перчатки во время проведения кесарева сечения у ВИЧ положительных женщин для снижения риска заражения [А]. Общие рекомендации по безопасной хирургической практике должны соблюдаться во время проведения кесарева сечения для снижения риска заражения медицинского персонала ВИЧ инфекцией [С]. Операция кесарево сечение состоит из следующих этапов: Лапаротомия Гистеротомия и извлечение плода Ушивание разреза на матке Восстановление передней брюшной стенки

8 А. Корпоральное (классическое) кесарево сечение: Показания: отсутствие доступа к нижнему сегменту матки после предшествующих операций; выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки; рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома); запущенное поперечное положение плода; при операции на агонирующей женщине. Б. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте: Преимуществами разреза матки в нижнем сегменте поперечным разрезом являются - меньшая кровопотеря, более легкое зашивание раны на матке, лучшая репарация тканей. Ход операции: Разрез кожи может быть выполнен по Джоел-Кохену поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи на 3 см ниже линии, соединяющей передне-верхние ости подвздошных костей. При разрезе по Джоел-Кохену скальпелем производят углубление разреза по средней линии в подкожной жировой клетчатке и одновременно надсекают апоневроз, затем ножницами рассекают апоневроз в поперечном направлении. Данный разрез связан с более коротким периодом времени работы и снижением послеоперационных септических осложнений. [A] Подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота хирург ассистент одновременно разводят путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину тупо вскрывают и разводят в поперечном направлении. После осмотра брюшины пузырно-маточного углубления ее захватывают пинцетом ниже линии перехода с тела матки на переднюю околоматочную и околопузырную клетчатку, приподнимают и рассекают поперек ножницами. Передняя стенка нижнего сегмента матки становится доступной для вскрытия. При наличии хорошо сформированного нижнего сегмента матки необходимо применить тупое расширение разреза матки, поскольку оно снижает уровень кровопотери и частоту послеродового кровотечения, потребность в переливании крови во время проведения кесарева сечения. [A]. Вскрыть матку поперечным разрезом 2 см, в сделанное отверстие вводят кончики обоих указательных пальцев и рану растягивают в стороны, тупым путем разъединяя циркулярные мышечные волокна нижнего сегмента). При этом не следует разрывать ткани, так как можно повредить и маточные сосуды. После вскрытия матки разрывают плодные оболочки и приступают к извлечению плода. Извлекают плод, выкладывают на грудь матери. В мыщцу матки вводится 10 ЕД окситоцина или в/в одномоментно карбетоцин 100 МЕ на физрастворе, особенно у женщин с факторами риска развития кровотечения. Послед выделяется потягиванием за пуповину и наружным массажом матки через переднюю брюшную стенку, без введения руки

9 в полость матки, что снижает риск развития эндометрита. [A]. Выворачивание матки наружу не рекомендуется, поскольку оно связано с большей степенью боли и не улучшают операционные результаты, такие как кровотечение и инфекции. [A]. Ушивание раны на матке 2-х рядным викриловым швом[в]. Восстановление передней брюшной стенки. Следует ушивать только апоневроз и кожу, так как сокращается продолжительность операционного времени, снижается необходимость в анальгезии и улучшается материнское самочувствие. [A]. Для этого должен быть использован специальный шовный материал викрил, дексон, максон, ПДС, дермалон, этилон, а не шелк, лавсан или кетгут. (нельзя описывать торговое название) Если перечисленных шовных материалов нет, следует шить традиционно послойно. Не следует закрывать пространство подкожной ткани, кроме случаев, когда у женщины имеется более 2 см подкожного жира, поскольку закрытие пространства подкожной ткани не снижает уровень раневой инфекции. [A]. При кесаревом сечении не следует использовать дренирование неглубоких (поверхностных) ран, поскольку оно не снижает уровень раневой инфекции и раневой гематомы. [A]. При срединном абдоминальном разрезе, необходимо применять сшивание через все слои с помощью медленно рассасывающихся непрерывных швов, поскольку данный метод приводит к меньшим послеоперационным грыжам и раскрытиям, нежели при сшивании слоями. [В]. NB! Для профилактики септических осложнений рекомендуется ПАП (после перерезания пуповины) интраоперационное внутривенное введение антибиотика.(как в Руководстве?) Беременные женщины, подвергающиеся кесарева сечению, должны быть осведомлены, что риск повреждения плода составляет примерно 2 %. [С]. при кесаревом сечении из-за нарушения состояния плода необходимо определение РН пупочной артерии. при проведении кесарева сечения необходимо присутствие опытного врача неонатолога, владеющего навыками в области реанимации новорожденных. Наблюдение в послеоперационном периоде: Регулярный мониторинг после кесарева сечения После выхода из наркоза необходимо продолжать наблюдение (за частотой дыхания, частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, болями и седативным эффектом) каждые 5 минут в течение получаса, каждые полчаса в течение 2 часов и затем ежечасно. Если состояние не стабильное, рекомендуется проводить более частые наблюдения и медицинские обследования. [GPP] У женщин, которые получили внутривенные или внутримышечные опиоиды, необходимо наблюдать за дыхательной частотой, степенью боли и

10 седативного эффекта ежечасно в течение не менее 12 часов для диаморфина, и 24 часов для морфина. [GPP] У женщин, которые получили эпидуральные опиоиды или контролируемую пациентом аналгезию с опиоидами, необходимо наблюдать за дыхательной частотой, степенью боли и седативного эффекта ежечасно в период всего лечения и в течение не менее 2 часов после прекращения лечения. [GPP] Контроль тонуса матки, кровотечения из половых путей с записью в карте наблюдения послеоперационного периода каждые 15 минут в течение первого часа после операции, каждые 30 минут в течение второго часа, каждый час в течение 6 часов, каждые 2 часа в течение суток после операции; При неосложненном кесаревом сечении, отсутствии тяжелых акушерских осложнений и экстрагенитальных болезней через 2 часа наблюдения перевод в послеродовое отделение совместно с ребенком; Подъем и активизация в пределах 6 часов после операции под контролем медицинского персонала; Профилактика дегидратации (обильное питье); Обезболивающие средства (нестероидные); Профилактика тромбоэмболических осложнений; Швы на передней брюшной стенке ведутся сухим методом; При инфекции, возникшей во время родоразрешения или в послеродовом периоде, смотри протокол «Послеродовый эндометрит». Обратить внимание на: боли спастического характера, обусловленные сокращением матки и боли, связанные с хирургическим вмешательством, обычно они проходят через 2-3 дня и требуют медикаментозной коррекции (не почасовое обезболивание, а по жалобе пациентки или шкале оценки боли); мочеиспускание в ходе операции и ранние послеоперационные часы через катетер, самостоятельное - при активации и ходьбе после операции; инволюция матки (каждые сутки дно матки опускается на 2 см.); лактация (поощрять и поддерживать грудное вскармливание); опорожнение кишечника (самостоятельное отхождение газов и стула) на 2-3 сутки, при отсутствии - медикаментозная стимуляция (прозерин, дюфалак) Профилактические мероприятия: Профилактика осложнений: Использование антибиотиков за минут до кожного разреза. [A] Профилактика тромбоэмболических заболеваний - компрессионные чулки, восполнение потери жидкости, ранняя мобилизация, низкомолекулярный гепарин - следует учитывать степень риска и соблюдать существующие клинические руководства. [D]

11 Факторы, снижающие вероятность проведения кесарева сечения: Постоянная поддержка женщин во время родов снижает вероятность проведения кесарева сечения. [A] Индукция родов после 41 недели беременности, что снижает перинатальную смертность и вероятность кесарева сечения. [A] Партограмма с 4-часовой действующей линией для мониторинга прогресса родов. [A] Консультант акушер должен участвовать в принятии решения относительно проведения кесарева сечения. [С] При нарушении сердечного ритма плода и в случаях подозрении на ацидоз плода необходимо взять анализ крови из головки плода, если это возможно и нет противопоказаний Дальнейшее ведение: Реабилитация после кесарева сечения: женщинам, подвергшимся кесареву сечению, необходимо назначить регулярные аналгезии при послеоперационных болях: при сильной боли нестероидные противовоспалительные средства; наркотические анальгетики в крайне редких ситуациях с большой осторожностью при умеренной боли нестероидные противовоспалительные средства при легкой боли - парацетамол. [D] Раневой уход после кесарева сечения должен включать: снять повязку через часа после кесарева сечения; мониторинг температуры тела; обследование раны на признаки инфекции (например, усиление боли, покраснение или выделение), отслойки или расхождение швов; убеждение женщин носить свободную, удобную одежду и нижнее белье из хлопка; ежедневная осторожная чистка и сушка раны; при необходимости планирование снятия швов или скоб [D]. Ранний прием пищи и питья после кесарева сечения: При отсутствии осложнений во время операции, могут поесть и попить, когда они чувствуют голод или жажду. [A] Удаление мочевого катетера после кесарева сечения: необходимо удалить катетер мочевого пузыря, когда женщина начинает самостоятельно передвигаться после регионарной анестезии и не раньше, чем через 12 часов после последней эпидуральной дозы. [D].

12 Продолжительность пребывания в больнице и повторная госпитализация: Продолжительность пребывания в больнице является более длительной после кесарева сечения (в среднем 3-4 дня), нежели после естественных родов (в среднем 1-2 дня). Однако женщинам, которые быстро поправляются, не имеют повышения температуры тела и осложнений, возможно предложить досрочную выписку из больницы (после 24 часов) с последующим наблюдением на дому, поскольку досрочная выписка не связана с высоким уровнем повторной госпитализации младенцев и матерей. [A]. При обильном и/или нерегулярном вагинальном кровотечении, надо учесть, что это, скорее всего, связано с эндометритом, чем с остаточными продуктами концепции. [D]. Женщины, подвергшиеся кесареву сечению, могут возобновить свои физические занятия, такие как вождение машины, поднятие тяжелых предметов, физические упражнения и половые акты, как только они полностью отправятся от кесарева сечения (включая от любых физических ограничений или отвлекающих эффектов из-за болей). [GPP] Медицинские специалисты, оказывающие уход за женщинами, подвергшимся кесареву сечению, должны проинформировать женщин, что после кесарева сечения они не подвергаются повышенному риску трудностям с грудным вскармливанием, депрессии, симптомов посттравматического стресса, полового расстройства и недержания кала. [D]. 16. Индикаторы эффективности лечения: 1) Частота массивных кровотечений после операции кесарева сечения. 2) Частота госпитальной инфекции в послеоперационном периоде. 3) Частота региональной анестезии после операции кесарева сечения. III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 17. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Укыбасова Т.М. д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД». 18. Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии». 19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола. 20. Список использованной литературы:

13 1. Приказ МЗ РК 239 от г. «Об утверждении протоколов диагностики лечения». 2. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. М. Энкин, 2007 г., 486 стр. 3. Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов. Руководство для врачей и акушерок. ВОЗ, 2000 г. 4. Кулаков В.И., Айламазян Э.К., Савельева Г.М., Радзинский В.Е. Акушерство. Национальное руководство. Москва, 2007 год, стр Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии под редакцией Г.М.Савельевой. Москва, 2006, стр Клиническое руководство по кесареву сечению королевского колледжа: акушерства и гинекологии. Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей, 2 издание. Лондон, 2011.

docplayer.ru

Клинический протокол для третичного уровня

Кесарево сечение – родоразрешение оперативным путем чаще трансабдоминальным доступом с проведением гистеротромии и последующим ушиванием раны.

Показаниями к операции кесарева сечения во время беременности являются:

  • полное предлежание плаценты;

  • неполное предлежание плаценты с выраженным крово­течением;

  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением или наличием внутриутробного страдания плода;

  • несостоятельность рубца на матке после кесарева сече­ния или других операций на матке;

  • два рубца на матке и более после кесаревых сечений;

  • анатомически узкий таз II-III степени сужения (истин­ная конъюгата 9 см и меньше), опухоли или деформации костей таза;

  • состояние после операций на тазобедренных суставах и тазе;

  • пороки развития матки и влагалища;

  • опухоли шейки мягки, яичников и других органов поло­сти малого таза, блокирующие родовые пути;

  • множественная миома матки больших размеров, дегене­рация миоматозных узлов, низкое (шеечное) расположе­ние узла;

  • тяжелые формы ГНБ при отсутствии эффекта от те­рапии и неподготовленных родовых путях;

  • тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенса­ции, заболевания нервной системы, миопия высокой сте­пени, особенно осложненная и др.);

  • рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций на шейке матки и влагалище, по­сле ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей;

  • рубец на промежности после зашивания разрыва III степени при предшествующих родах;

  • выраженное варикозное расширение вен в области вла­галища и вульвы;

  • поперечное положение плода;

  • сросшаяся двойня;

  • тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г или с анатомическими изменениями таза;

  • тазовое предлежание или поперечное положение 1-го плода при многоплодной беременности;

  • три и более плодов при многоплодии;

  • экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрио­на, искусственная инсеминация при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе;

  • хроническая гипоксия плода (ФПН IIБ-III cn), гипотрофия плода, непод­дающиеся медикаментозной терапии;

  • возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с аку­шерской и экстрагенитальной патологией;

  • длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

  • гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей;

  • переношенная беременность в сочетании с отягощен­ным гинекологическим или акушерским анамнезом, не­подготовленности родовых путей и отсутствии эффекта от родовозбуждения;

  • экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

  • обострение герпес-вирусной инфекции половых путей.

Показания к операции кесарева сечения в родах:

  • клинически узкий таз;

  • преждевременное излитие околоплодных вод и отсутст­вие эффекта от родовозбуждения;

  • аномалии родовой деятельности, неподдающиеся меди­каментозной терапии;

  • острая гипоксия плода;

  • отслойка нормально или низко расположенной плацен­ты;

  • угрожающий или начинающийся разрыв матки;

  • предлежание и выпадение петель пуповины при непод­готовленных родовых путях;

  • неправильное вставление и предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва);

  • состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Соседние файлы в папке лекции акушерство

studfiles.net

Протокол операции Операция: Поперечное надлобковое (продольное ниже-срединное) чревосечение. Кесарево сечение в нижнем ма­точном сегменте поперечным разрезом (корпоральное, истмико-корпоральное).

Показания: Острая гипоксия плода.

Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средст­вами, перидуральная (эпидуральная) анестезия.

Ход операции: В асептических условиях поперечным над­лобковым (продольным) разрезом послойно вскрыта брюш­ная полость, произведен гемостаз. В рану предлежит матка, увеличенная соответственно доношенной беременности. Сал­фетками отграничена брюшная полость. Вскрыта пузырно-маточная складка и тупо отсепарована книзу. Матка рассечена поперечным разрезом в нижнем сегменте (2,5-3 см) и рана ту­пым путем расширена в стороны (11-12 см). В рану предле­жит головка (тазовый конец). Выведена головка плода и за подмышечные впадины, без затруднения извлечен живой мальчик (девочка) массой...... г, длиной...... см (с обвитием пуповины вокруг шеи, туловища) в удовлетворительном состоянии. Оценка по шкале Апгар...... баллов. На углы разреза наложены зажимы Микулича. Послед удален рукой, произве­дено контрольное обследование полости матки. Плацента це­ла, оболочки все. (Произведено пальцевое расширение цервикального канала со стороны полости матки). Рана на матке ушита однорядным обвивным непрерывным викриловым (дексоновым, кетгутовым) швом. Перитонизация непрерывным викриловым (дексоновым) швом за счет пузырно-маточной складки. При­датки матки без особенностей. Туалет брюшной полости.

Ра­порт операционной сестры: материал и инструменты в нали­чии. Брюшная стенка восстановлена послойно: на брюшину наложен непрерывный викриловый (дексоновый) шов с пере­ходом на мышцы; непрерывный шов шелком (максон, ПДС) на апо­невроз; отдельные швы на подкожную клетчатку (дексон, викрил); края кожной раны соединены непрерывным подкожным швом (дермалон, этилон). Асептическая повязка. Моча выве­дена по катетеру в количестве ....... мл, светлая. Общая кровопотеря ....... мл. Интраоперационно внутривенно введен анти­биотик (название, количество). Длительность операции .......

мин. (длительность до извлечения ребенка....... мин)

Хирург:

Ассистент:

Опер. сестра:

Анестезиолог:

Назначения:

Протокол операции №_____________________

Ф.И.О.____________________________________________________________________________Возраст_________________________Дата поступления в стационар«__»____________20___г.

№ истории болезни_________________________________________________________________

Диагноз до операции:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Диагноз после операции:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Показания:________________________________________________________________________

Условия (состояние матери и плода)__________________________________________________

Риск ГСО, ТЭО____________________________________________________________________

Дата и время операции: «__»____________________20____г.

Начало операции:____________________________________

Извлечение:_________________________________________

Конец операции:_____________________________________

Длительность операции:_______________________________

Обезболивание:комбинированный эндотрахеальный наркоз, перидуральная анестезия

Ход операции:

После соответствующей обработки операционного поля произведена лапаротомия: нижне-срединная, по Джоэль-Кохену, по Пфанненштилю_____________________________________________________________________________________________________________________При вскрытии брюшной полости в рану предлежит____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Plica vesico-uterinaвскрыта остро, тупо низведена. Гистеротомияпо Гусакову, по Дерфлеру.

Излились ______________________околоплодные воды в количестве________________мл.

На ________минуте извлечен (а)_______________________________________________________

______________________с оценкой по шкале Апгар______/_______баллов, массой ________гр.,

рост___________см, окружность головки________см, окружность грудной клетки_________см.

Пуповина пересечена. Ребенок передан неонатологу. Плацента отделена потягиванием за пуповину, отделена рукой______________________. Послед удален________________________.

Туалет, кюретаж полости матки. Рана на матке ушита двухрядным, однорядным, по Ревердену

непрерывным кетгутовым, викриловым,_________________________швом. Наложены дополнительные швы______________________________________________. Перитонизациярlica vesico-uterina.

Придатки осмотрены:_______________________________________________________________.

Дополнительные хирургические операции:______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Туалет брюшной полости. Дренирование брюшной полости_______________________________

Брюшная стенка ушита послойно наглухо, оставлен микроирригатор________________________

На кожу наложены швы: по Донати, хирургические, косметический. Асептическая повязка.

Моча по катетеру_______________-_______мл.Общая кровопотеря___________________мл.

Макропрепарат:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Хирург:____________________________

Ассистенты:________________________

________________________

Анестезиолог:_______________________

Опер. медсестра_____________________

studfiles.net

Клинический протокол кесарево сечение 16 ка..

Кесарево сечение

Определение:

Кесарево сечение – родоразрешение оперативным путем чаще трансабдоминальным доступом с проведением гистеротомии и последующим ушиванием раны.

Классификация

- экстраперитонеальное кесарево сечение

- интраперитонеальное кесарево сечение (классическое кесарево сечение и кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.

Факторы риска: нет

Первичная профилактика:нет

Диагностические критерии:

Показания к плановому кесареву сечению:

предлежание плаценты;

тяжёлая преэклампсия после стабилизации состояния матери при отсутствии условий для вагинального родоразрешения;

рубец на матке после двух и более кесаревых сечений;

корпоральное кесарево сечение в анамнезе;

опухоли органов малого таза и деформации костей таза, препятствующие рождению плода;

состояние после операций на тазобедренных суставах и тазе с выраженной контрактурой и ограничением движений;

тяжелые экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации, представляющие угрозу для жизни матери при вагинальных родах;

пороки развития влагалища или рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей;

рубец на промежности после ушивания разрыва III степени при предшествующих родах;

выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;

поперечное положение плода;

тазовое предлежание плода при наличии крупного плода;

многоплодная беременность (три и более плодов, двойня при тазовом предлежании первого плода, сросшаяся двойня)

плод – «гигант»;

декомпенсированные нарушения состояния внутриутробного плода; при сроке гестации менее 32 недель - вопрос решается индивидуально;

предлежание петель пуповины;

Абсолютно узкий таз;

Острая герпетическая инфекция с локализацией высыпаний в половых путях.

При наличии перинатальных потерь в анамнезе, отягощенном акушерском анамнезе вопрос о плановом оперативном родоразрешении решается консилиумом врачей с информированного согласия пациентки.

Б. Показания к экстренному кесареву сечению:

угрожающее состояние плода;

отслойка нормально или низко расположенной плаценты при отсутствии условий для быстрого родоразрешения;

угрожающий или начавшийся разрыв матки;

предлежание и выпадение петель пуповины;

хориоамнионит при отсутствии условий для вагинального родоразрешения;

обструктивные роды

состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде

8.2 Противопоказания

Внутриутробная гибель плода.

Однако, это противопоказание имеют значение только в том случае, когда операция производится в интересах плода; при наличии жизненных показаний со стороны матери они не принимаются во внимание (например, при кровотечении, связанном с отслойкой или предлежанием плаценты и др.).

9. Перечень основных диагностических мероприятий:

9.1 Условия для проведения кесарева сечения

Живой и жизнеспособный плод. Кесарево сечение в плановом порядке желательно проводить после 39 недель беременности для снижения риска респираторных расстройств у новорожденного

Квалифицированный персонал;

Информированное согласие пациентки, при тяжелом состоянии - решение консилиума, информированное согласие родственников.

Методы анестезии

Профилактика синдрома Мендельсона и синдрома компрессии нижней полой вены и аорты проводится при любом виде общей и регионарной анестезии.

А. Общая анестезия показана:

при тяжелом, или крайне тяжелом, состоянии матери (какой бы причиной это состояние не было вызвано);

когда требуется срочное родоразрешение;

при наличии противопоказаний к регионарной анестезии;

наличие инфекции, повреждения, или опухоли в месте предполагаемой пункции при региональной анестезии;

объемные внутричерепные процессы, заболевания центральной нервной системы;

наличие кровотечения и гипотензии;

тромбоцитопения менее 50000;

врожденные и приобретенные нарушения свертываемости крови;

при отказе больной от регионарной анестезии.

Б. Регионарная анестезия

Эпидуральная анестезия

Преимущества:

Большая длительность анестезии.

Возможность проведения послеоперационной анальгезии.

По эпидуральному катетеру можно вводить для послеоперационной аналгезии опиоиды и местные анестетики.

Недостатки:

Риск внутрисосудистого введения.

Риск субарахноидалъного введения.

Удлинение времени между введением анестетика и началом операции. Требуется 15-25 минут от начала манипуляции до развития анестезии. Эпидуральная анестезия не должна применяться в тех случаях, когда временной промежуток ограничен (например - угрожающая гипоксия плода);

Технические трудности.

В. Спинальная анестезия

Достоинства:

1. Проявления системной токсичности препарата встречаются чрезвычайно редко. Угнетающее действие анестетика на плод отсутствует.

2. Более простое выполнение. Появление спинномозговой жидкости - идеальный ориентир для идентификации положения иглы.

3. Хорошее качество анестезии. Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной, дает более глубокую моторную и сенсорную блокаду, что облегчает работу хирурга, и снижает вероятность травмы плода.

4. Быстрое начало. После введения анестетика, вмешательство может быть начато через 3-4 минуты.

5. При использовании стандартных дозировок анестетика, спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной, имеет меньшую индивидуальную вариабельность распространенности зоны анестезии.

Недостатки.

1. Гипотензия, поэтому рекомендуется рутинно проводить предварительную нагрузку жидкостями внутривенно.

2. Ограниченная длительность (не более 2 часов)

3. Постпункционная головная боль (для профилактики необходимы иглы G 27, 29, которые не вызывают ликворею).

Техника операции

Операция кесарево сечение состоит из следующих этапов:

Лапаротомия

Гистеротомия и извлечение плода

Ушивание разреза на матке

Восстановление передней брюшной стенки

А. Корпоральное (классическое) кесарево сечение

Показания:

- отсутствие доступа к нижнему сегменту матки после предшествующих операций;

- выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки,

- рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома);

- иногда поперечное положение плода,

- несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения,

- при необходимости последующего удаления матки

- запущенное поперечное положение плода

- при операции на агонирующей женщине.

Б. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте

Преимуществами разреза матки в нижнем сегменте поперечным разрезом являются - меньшая кровопотеря, более легкое зашивание раны на матке.

Ход операции:

Разрез кожи может быть выполнен по Джоел-Кохену – поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи на 2 см ниже линии, соединяющей передне-верхние ости подвздошных костей. При разрезе по Джоел-Кохену скальпелем производят углубление разреза по средней линии в подкожной жировой клетчатке и одновременно надсекают апоневроз, затем ножницами рассекают апоневроз в поперечном направлении. Подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота хирург ассистент одновременно разводят путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину тупо вскрывают и разводят в поперечном направлении.

После осмотра брюшины пузырно-маточного углубления ее захватывают пинцетом ниже линии перехода с тела матки на переднюю околоматочную и околопузырную клетчатку, приподнимают и рассекают поперек ножницами. Передняя стенка нижнего сегмента матки становится доступной для вскрытия. Вскрыть матку поперечным разрезом 2 см, в сделанное отверстие вводят кончики обоих указательных пальцев и рану расстягивают в стороны, тупым путем разъединяя циркулярные мышечные волокна нижнего сегмента). При этом не следует разрывать ткани, так как можно повредить и маточные сосуды. После вскрытия матки разрывают плодные оболочки и приступают к извлечению плода. Извлекают плод, выкладывают на грудь матери. В мыщцу матки вводится 10 ЕД окситоцина. Послед выделяется потягиванием за пуповину и наружным массажом матки через переднюю брюшную стенку, без введения руки в полость матки. Ушивание раны на матке 2-х рядным викриловым швом.

Восстановление передней брюшной стенки. Следует ушивать только апоневроз и кожу. Для этого должен быть использован специальный шовный материал – викрил, дексон, максон, ПДС, дермалон, этилон, а не шелк, лавсан или кетгут. Если перечисленных шовных материалов нет, следует шить традиционно – послойно.

Для профилактики септических осложнений рекомендуется ПАП (после перерезания пуповины) интраоперационное внутривенное введение антибиотика

9.4. Наблюдение в послеоперационном периоде:

- карта контроля пульса, АД, диуреза, температуры и объема проводимых мероприятий;

обратить внимание на:

- боли спастического характера, обусловленные сокращением матки и боли, связанные с хирургическим вмешательством, обычно они проходят через 2-3 дня и требуют медикаментозной коррекции (не почасовое обезболивание, а по жалобе пациентки или шкале оценки боли);

- мочеиспускание в ходе операции и ранние послеоперационные часы через катетер, самостоятельное - при активации и ходьбе после операции;

- инволюция матки (каждые сутки дно матки опускается на 2 см.);

- лактация (поощрять и поддерживать грудное вскармливание);

- опорожнение кишечника (самостоятельное отхождение газов и стула) на 2-3 сутки, при отсутствии - медикаментозная стимуляция.

10. Дополнительные диагностические мероприятия:

- УЗИ матки;

- общий анализ крови

11. Тактика:ведения после кесарева сечения:

- при неосложненном кесаревом сечении, отсутствии тяжелых акушерских осложнений и экстрагенитальных болезней через 2 часа наблюдения – перевод в послеродовое отделение совместно с ребенком;

- подъем и активизация в пределах 6-8 часов после операции под контролем медицинского персонала;

- профилактика дегидратации (обильное питье, по показаниям -внутривенное введение растворов);

- обезболивающие средства(нестероидные);

- профилактика тромбоэмболических осложнений;

- швы на передней брюшной стенке ведутся сухим методом без перевязок;

- при инфекции, возникшей во время родоразрешения или в послеродовом

периоде, смотри протокол «послеродовый эндометрит».

12. Перечень основных медикаментов:

- кетонал, трамадол;

- цефазолин;

- окситоцин.

13.Дополнительные медикаменты:

- фраксипарин;

- прозерин, дюфалак

14. Индикаторы эффективности лечения:

Снижение частоты осложнений после кесарева сечения, благоприятный исход для матери и ребенка.

15. Список использованной литературы:

1. Приказ МЗ РК № 239 от 7.04.2010г. «Об утверждении протоколов диагностики лечения» Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. М. Энкин. 2007 г.

2. Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов. Руководство для врачей и акушерок. ВОЗ, 2000 г.

3. Кулаков В.И., Айламазян Э.К., Савельева Г.М., Радзинский В.Е. Акушерство. Национальное руководство. – Москва, 2007 год, стр.203-217.

4. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии под редакцией Г.М.Савельевой. – Москва, 2006, стр.309-315.

16. Разработчики:

АО «Национальный научный центр материнства и детства»

Укыбасова Т.М., Бапаева Г.Б., Ан З.Н., Ермекова М.Ж.

freedocs.xyz


Смотрите также