Обмен билирубина у новорожденных


Прегнановая желтуха: норма или патология?

Пожелтение кожи новорожденных — явление хорошо известное. Но прегнановая желтуха остается необъяснимой: её причиной считается материнское молоко.

От четверти до половины всех рожденных детей на 3-4 день своей жизни заболевают желтухой. Среди недоношенных доля желтушных детей доходит до 90%. Кожа, слизистые оболочки, склеры глаз младенцев окрашиваются в желтый цвет. Желтушный синдром новорожденных — и прегнановая желтуха как одно из его проявлений — естественное проявление адаптации организма ребенка к жизни во внешней среде. Но в некоторых случаях это может быть тяжелой болезнью, которая грозит малышу инвалидностью и даже летальным исходом. Поэтому молодым мамам надо иметь представление о том, какие бывают желтухи новорожденных, чтобы не волноваться понапрасну или, наоборот, вовремя забить тревогу — в серьёзных случаях.

Транзиторная желтуха новорожденных — физиологическая, прегнановая — проходит бесследно

К середине первой недели жизни ребенка педиатр, осматривающий его вдруг заявляет, что кожа лица и слизистая оболочка глазного яблока новорожденного стали «иктеричными» — т.е. пожелтели. Патология это или нормальное физиологическое явление? Врачи отвечают, что детская желтушность — пограничный процесс: являясь нормальным, он должен контролироваться, т.к. существует возможность неблагоприятного развития. Синдром желтухи связан с появлением в крови особого вещества — билирубина.

Обмен билирубина у новорожденных

После рождения, в крови ребенка начинается распад фетального гемоглобина — F (HbF), осуществлявшего кислородный обмен внутри утробы матери. Этот гемоглобин лучше связывает и переносит кислород, но легко распадается при изменении температуры и кислотности крови. Образуется новый гемоглобин А(НbA), более стойкий к колебаниям среды. Он-то и станет основным в эритроцитах крови нового человечка.

Распад фетального гемоглобина происходит так: от его молекулы отрывается железо, затем белок глобин, оставшаяся часть превращается в билирубин — желчное соединение красного цвета (билирубин в переводе — красная желчь).

Красный остаток гемоглобина связывается с альбумином — белком плазмы крови. Полученное соединение называется непрямым, свободным билирубином. Это яд для тканей младенца, особенно для клеток мозга. Он нерастворим в воде, поэтому через почки не выводится. С потоком крови непрямой билирубин попадает в печень.

Здесь билирубин-альбуминовый комплекс под действием ферментов превращается в легко растворимое соединение. Чтобы процесс быстро осуществлялся, в печени младенца должны в достаточном количестве присутствовать:

  • Y- и Z-протеины в цитоплазме;
  • фермент уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза (УДФГТ);
  • глюкуроновая кислота;

Последовательно соединяясь с белковыми молекулами (Y- и Z-протеины), глюкуроновой кислотой, билирубин превращается в растворимый комплекс, проходит через желчные протоки в кишечник, обрабатывается живущей там флорой и с калом выводится из организма.

Транзиторная желтуха новорожденных

Транзиторная или физиологическая желтуха — естественное явление послеродового развития ребенка, адаптация организма к существованию во внешней среде.

Распад гемоглобина и образование билирубина начинаются в первый день жизни и нарастают к 2-3 дням. Печень младенца имеет к этому времени только 5% нужных веществ и ферментов. Желчные протоки недостаточно просторны для выведения билирубина из организма. Он остаётся в крови, накапливается и вызывает пожелтение внешних покровов кожи ребенка. Синдром желтушности нарастает до конца первой недели жизни, пожелтение доходит до уровня пупка — не дальше. Не наблюдается увеличение печени и селезенки, нет ускоренного распада эритроцитов и малокровия. Уровень билирубина повышается максимум до 200 мкмоль/л.

По такому сценарию развивается физиологическая желтуха у большинства только что рожденных детей. Это желтуха транзиторная, т.е. проходящая, временная. На второй неделе жизни повышается активность печеночных ферментов, приходят в норму желчные протоки, организм налаживает вывод билирубина, и через 10-14 дней физиологическая желтуха проходит.

Желтухи новорожденных

Обмен билирубина у новорожденных осложняется многими факторами, с учетом которых различают несколько видов желтухи новорожденных.

Конъюгационная

Конъюгационная желтуха развивается из-за недостаточной способности печени выводить билирубин; к этому виду относятся:

  • физиологическая;
  • желтуха семимесячных детей: недоношенные младенцы тоже переносят физиологическую желтуху, только в более выраженной форме и длится она дольше;
  • полученная с генами от родителей (синдром Жильберта и др).
  • желтуха от материнского молока (синдром Ариеса);
  • желтуха, связанная с кислородным голоданием — асфиксией;
  • лекарственная желтуха;
  • желтуха по причине гипотериоза — пониженной функции щитовидной железы, которая связана с работой печени.

Гемолитическая

Сопровождается патологическим разрушением гемоглобина младенца материнскими антителами. Причина — несовпадение крови ребенка и матери по резус-фактору.

Паренхиматозная

Врожденное поражение печеночной ткани; гепатиты различного происхождения.

Обтурационная

Наличие в печени повреждённых протоков, мешающих транспортировке желчи.

Любая желтуха связана с гипербилирубинемией — повышенным содержанием билирубина в крови. Стенки кровеносных сосудов у новорожденных имеют барьер проницаемости, если же количество свободного билирубина превысит критическое, этот тканевый яд просочится и станет отравлять организм.

В первую очередь пострадает центральная нервная система. Отравление мозга билирубином называется ядерной желтухой или энцефалопатией. Даже если минует угроза летального исхода, ребенок после такого осложнения остаётся инвалидом с необратимым поражением ЦНС.

Чтобы вовремя заметить патологическое развитие, существует визуальный метод диагностики — шкала Крамера.

Шкала Крамера при желтухе новорожденных

Осмотр кожных покровов ребенка позволяет определить степень накопления билирубина в крови и вовремя принять меры по его снижению когда это становится критично. Желтуха по Крамеру имеет градацию, указанную в таблице ниже.

Примечание: мкмоль/л  — микромоль на литр

Степень желтушностиСимптомыУровень билирубина
Первая степеньЖелтушные участки на лице и шее80 мкмоль/л
Вторая степеньПожелтение распространяется на плечи, спину, живот до пупка150 мкмоль/л
Третья степеньЖелтеет вся кожа до локтевых и коленных сгибов200 мкмоль/л
Четвертая степеньВсе тело, кроме подошв и ладоней желтого цвета250 мкмоль/л
Пятая степеньПожелтело 100% кожных покровов350 мкмоль/л

Если первая и вторая степени не внушают тревоги — это транзиторная желтуха новорожденных, то третья и выше степени желтушности — это патологические симптомы и требуют усиленного лечения.

Прегнановая желтуха у новорожденных

Одним из вариантов физиологической транзиторной желтухи является детская желтуха от материнского молока. У 2-х процентов младенцев при грудном вскармливании развивается повышенное содержание билирубина в крови. Новорожденные на искусственном питании таких симптомов не имеют. Причина эого явления пока не установлена.

Некоторые исследователи полагают, что преобразованию билирубина в печени и выводу его из организма мешает прегнандиол, содержащийся в крови матери. Прегнандиол — продукт взаимодействия двух женских гормонов прогестерона и эстрогена. От названия тормозящего гормона и болезнь этого рода получила название прегнановая желтуха.

Синдром Ариеса

Впервые связь между повышением уровня билирубина и грудным вскармливанием установил И.М.Ариес, его именем и был назван синдром желтушности в результате питания грудным молоком. Три фактора влияют на этот процесс:

  • присутствие прегнандиола в молоке матери;
  • недостаточная способность печени выводить билирубин в первые дни жизни;
  • позднее отхождение кала новорожденного (спустя 12 часов после рождения) — билирубин из кишечника успевает вновь всасываться в кровь.

Причины прегнановой желтухи

  • I. Причина № 1 — само молоко матери, его состав. В случаях, когда ребенок переводился на искусственное питание и лишался материнского молока, желтуха проходила в течение 2-х дней; при возобновлении грудного вскармливания её симптомы возвращались.
  • II. Причиной могло стать первоначальное голодание и снижение веса после рождения. Доказано, что частое прикладывание к груди, усиленное питание снижают уровень билирубина. Ребенок при грудном вскармливании получает меньше калорий, чем при искусственном питании. Из-за недостатка пищи может произойти обратное всасывание билирубина из кишечника в кровь.
  • III. Использование лекарств, стимулирующих роды, могло повлиять на способность печени связывать и выводить билирубин.
  • IV. Факторы, вызывающие повышение билирубина у всех детей: преждевременные роды; генетическая предрасположенность; заболевания щитовидной железы; кислородное голодание после родов. Эти факторы повышают вероятность развития и желтухи грудного молока.

Симптомы и диагностика детской желтухи от материнского молока

  • Прегнановая желтуха начинается в первый день вскармливания и продолжается от 3-х недель до полутора месяцев. Если пожелтение в эти сроки не проходит, значит, причиной его было не материнское молоко. Желтуха из-за гипотиреоза держится до 6 месяцев. Есть риск спутать её с прегнановой и запоздать с лечением.
  • Пожелтение редко достигает 3-й степени по шкале Крамера. В основном, желтеет кожа на лице, плечах до пупка.
  • Отмена грудного вскармливания на 2-3 дня и понижение в это время уровня билирубина на 85 мкмоль/литр — четкий симптом прегнановой желтухи.
  • пожелтение сопровождается легкой интоксикацией: вялость, анемия, сонливость.

Важно: при прегнановой желтухе не рекомендуется отнимать ребенка от груди, надо кормить его как можно чаще.

Методы лечения и прогноз

  1. Главный метод предотвращения и лечения желтухи — как можно чаще кормить ребенка грудью: 8–12 раз в сутки, не исключая ночное время.
  2. Увеличить потребление жидкости, вводить её с помощью капельницы.
  3. Хорошие результаты дает фототерапия: тельце младенца с защищенным лицом надо как можно чаще подставлять под лучи солнечного света или лампы.
  4. Свободный билирубин под действием света переходит в растворимую форму и выводится через почки.

Последний метод имеет осложнения:

  • ожоги на тельце ребенка;
  • обезвоживание его организма из-за перегрева;
  • аллергия.

Синдром Ариеса, как и физиологическая желтуха проходит бесследно и не вызывает осложнений. Но это не значит, что состояние ребенка в это время не нуждается в строгом врачебном контроле. Всегда есть риск обнаружить вместо транзиторной формы патологическую желтуху, которую надо срочно лечить.

Поделиться:

3 Комментария

gepatolog.com

Билирубиновый обмен. Гипербилирубинемия новорожденных

Особенности обмена билирубина в перинатальном периоде У плода и новорожденного метаболизм билирубина имеет особенности, которые при определенных условиях способствуют накоплению пигмента в крови и облегчают его проникновение в ткани.

Этот возрастной период характеризуется повышенным образованием билирубина из эритроцитов с фетальным гемоглобином из-за меньшей продолжительности их жизни (70-80 дней) и из незрелых эритроцитов в костном мозге (нормобластов, ретикулоцитов и др.).

Во внутриутробном периоде развития билирубин практически не подвергается конъюгации, что в настоящее время объясняют отсутствием в печени плода лигандина и Z-протеина, обеспечивающих захват билирубина гепатоцитами, и угнетением активности ферментов уридиндифосфодегидрогеназы и глюкуронилтрансферазы гормонами беременных. Основным органом, осуществляющим выведение билирубина из организма плода, является плацента. Концентрация билирубина в плазме плода низкая. Благодаря концентрирующей способности плаценты гемолитическая болезнь не сопровождается значительным повышением билирубина в плазме крови, даже при тяжелой отечно-анемичной форме заболевания. Для конъюгированного (прямого) билирубина плацента непроницаема в обоих направлениях, в связи с чем при фетальном гепатите у плода можно наблюдать желтушное прокрашивание околоплодных вод, оболочек последа и кожи.

Неконъюгированный билирубин является постоянным компонентом мекония, даже у плодов с атрезией желчных ходов. Механизм поступления желчных пигментов в просвет кишечника плода недостаточно ясен. Видимо, следует согласиться с мнением, что у плода способностью образовывать глюкурониды обладает слизистая оболочка желудка и кишечника.

После рождения в крови ребенка нарастает содержание билирубина в связи с транзиторной неспособностью печени новорожденных к конъюгации. В активизации ферментов глюкуронизации после родов определенную роль играют выпадение тормозящих влияний гормонов беременности и накопление в крови неконъюгированного билирубина.

«Запуск» системы конъюгации билирубина (образование лигандина и Z-протеина, активизация ферментов уридиндифосфоглюкозодегидрогеназы, глюкуронилтрансферазы гепатоцита и билирубинглюкуронилтрансферазы желчных канальцев) происходит в норме за период от нескольких часов до нескольких дней после рождения. Однако активность конъюгирующей системы печени нарастает медленно и достигает уровня взрослых к концу 3-4-й недели жизни. Вместе с тем в первые 3 дня жизни у здоровых доношенных детей только из эритроцитов образуется 410 мкмоль/л, или 24 % билирубина. В действительности же в период максимума физиологической желтухи количество билирубина составляет 103-131 мкмоль/л. Это свидетельствует о выведении печенью новорожденного неконъюгированного билирубина. Исследования подтверждают наблюдение, что в кале новорожденных первых дней жизни содержится до 50 % изомеров билирубина IX-β IX-γ и IX-σ, которые в отличие от изомера IX-α растворимы в воде и, видимо, экскретируются печенью в желчь в неконъюгированном состоянии. Возможно, в первые дни жизни сохраняется и внепеченочная конъюгация билирубина (почки, слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта). В результате у здоровых новорожденных, независимо от массы тела при рождении, в течение 3-4 дней жизни исчезает физиологическая гипербилирубинемия.

Из-за недостаточной активности фермента билирубинглюкуронилтрансферазы, участвующего в превращении билирубин-моноглюкуронида (МГБ) в билирубин-диглюкуронид (ДГБ), концентрация ДГБ в желчи новорожденных гораздо ниже, чем у взрослых, и преобладает МГБ.

Экскреторная функция печени у новорожденных значительно снижена из-за анатомической незрелости экскреторной системы: желчные капилляры узки, и количество их уменьшено. Упомянутые особенности предрасполагают к развитию холестазов (например, «синдром сгущения желчи» при гемолитической болезни новорожденных). Экскреторная функция печени новорожденных достигает элиминирующей способности печени взрослых к концу 1-го месяца жизни.

У новорожденных в связи с отсутствием гнилостных процессов в кишечнике стеркобилиноген не образуется, и билирубин выделяется в неизмененном виде. Накоплению неконъюгированного билирубина способствует также высокая активность фермента β-глюкуронидазы в стенке кишечника новорожденных. Этот фермент отщепляет от прямого билирубина глюкуроновую кислоту, превращая его в неконъюгированный билирубин. Последний из кишечника частично вновь поступает в кровь.

Нарушение билирубинового обмена при различных заболеваниях новорожденных связано с особенностями его в этом периоде. Повышенное образование билирубина может быть обусловлено бурным гемолизом сенсибилизированных или генетически неполноценных эритроцитов, их нестойкостью в условиях гипоксии, гипогликемии, при недостатке витамина Е и назначении больших доз витамина К. Накоплению пигмента способствуют дегидратация, гипотермия, поздняя перевязка пуповины за счет увеличения объема крови и гематокритного числа. Дополнительными поставщиками билирубина являются кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы вследствие гипоксии и механического повреждения мягких тканей в родах.

Риск развития билирубиновой интоксикации у новорожденных с патологической гипербилирубинемией во многом зависит от билирубинсвязывающей способности альбумина. Наблюдения показывают, что большую опасность представляет не общая концентрация билирубина в плазме, а содержание билирубина, способного к диффузии, т. е. не связанного с альбумином. Билирубинсвязывающая способность плазмы значительно ниже в условиях патологических влияний: при гипоальбуминемии, гипоксемии, ацидозе, гипотермии, гиперосмолярности, при наличии инфекции, эндогенных (гормоны, неэстерифицированные жирные кислоты и др.) и экзогенных конкурентов за связь с альбумином (кортикостероидные препараты, антибиотики, сульфаниламиды и др.). Особенно низка альбуминсвязывающая способность плазмы у недоношенных детей. Развитие у них ядерной желтухи может возникнуть при концентрации билирубина, равной 153-171 мкмоль/л.

Становление конъюгационной функции печени нарушается при гипоксии, обменных нарушениях, дегидратации, наслоении инфекционных заболеваний. Гипогликемия приводит к недостатку энергетических ресурсов и нарушению процессов глюконеогенеза, в связи с чем в печени образуется большое количество галактозы. Токсическое действие на ферментные системы печени оказывают витамин К и его аналоги, сульфаниламидные препараты, левомицетин и др. При назначении лекарственных препаратов, инактивирующихся в печени, имеет значение конкуренция их за связь с глюкуроновой кислотой. Своеобразие кишечного метаболизма желчных пигментов способствует возвращению неконъюгированного билирубина в кровь и увеличению или сохранению гипербилирубинемии…

Скачать полностью реферат: «Билирубиновый обмен. Гипербилирубинемия новорожденных» бесплатно.

(1 голосов, оцена: 5,00 из 5) Загрузка...

www.webmedinfo.ru

Билирубиновый обмен. Гипербилирубинемия новорожденных особенности обмена билирубина в перинатальном периоде

БИЛИРУБИНОВЫЙ ОБМЕН. ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Особенности обмена билирубина в перинатальном периоде.

У плода и новорожденного метаболизм билирубина имеет особенности, которые при определенных условиях способствуют накоплению пигмента в крови и облег­чают его проникновение в ткани.Этот возрастной период характеризуется повышенным образованием билирубина из эритроцитов с фетальным гемоглобином из-за меньшей про­должительности их жизни (70-80 дней) и из незрелых эритроцитов в костном мозге (нормобластов, ретикулоцитов и др.).Во внутриутробном периоде развития билирубин практически не под­вергается конъюгации, что в настоящее время объясняют отсутствием в печени плода лигандина и Z-протеина, обеспечивающих захват билирубина гепатоцитами, и угнетением активности ферментов уридиндифосфодегидрогеназы и глюкуронилтрансферазы гормонами беременных. Основным органом, осуществляющим выведение билирубина из организма плода, является пла­цента. Концентрация билирубина в плазме плода низкая. Благодаря концен­трирующей способности плаценты гемолитическая болезнь не сопровожда­ется значительным повышением билирубина в плазме крови, даже при тяжелой отечно-анемичной форме заболевания. Для конъюгированного (пря­мого) билирубина плацента непроницаема в обоих направлениях, в связи с чем при фетальном гепатите у плода можно наблюдать желтушное прокра­шивание околоплодных вод, оболочек последа и кожи.Неконъюгированный билирубин является постоянным компонентом мекония, даже у плодов с атрезией желчных ходов. Механизм поступления желчных пигментов в просвет кишечника плода недостаточно ясен. Видимо, следует согласиться с мнением, что у плода способностью образовывать глюкурониды обладает слизистая оболочка желудка и кишечника.После рождения в крови ребенка нарастает содержание билирубина в связи с транзиторной неспособностью печени новорожденных к конъюгации. В активизации ферментов глюкуронизации после родов определенную роль играют выпадение тормозящих влияний гормонов беременности и накопление в крови неконъюгированного билирубина.

«Запуск» системы конъюгации билирубина (образование лигандина и Z-протеина, активизация ферментов уридиндифосфоглюкозодегидрогеназы, глюкуронилтрансферазы гепатоцита и билирубинглюкуронилтрансферазы желчных канальцев) происходит в норме за период от нескольких часов до нескольких дней после рождения. Однако активность конъюгирующей систе­мы печени нарастает медленно и достигает уровня взрослых к концу 3-4-й недели жизни. Вместе с тем в первые 3 дня жизни у здоровых доношенных детей только из эритроцитов образуется 410 мкмоль/л, или 24 % билирубина. В действительности же в период максимума физиологической желтухи коли­чество билирубина составляет 103-131 мкмоль/л. Это свидетельствует о выведении печенью новорожденного неконъ­югированного билирубина. Исследования подтвер­ждают наблюдение, что в кале новорожденных первых дней жизни содержит­ся до 50 % изомеров билирубина IX-β IX-γ и IX-σ, которые в отличие от изомера IX-α растворимы в воде и, видимо, экскретируются печенью в желчь в неконъюгированном состоянии. Возможно, в первые дни жизни сохраняется и внепеченочная конъюгация билирубина (почки, слизистая оболочка желу­дочно-кишечного тракта). В результате у здоровых новорожденных, незави­симо от массы тела при рождении, в течение 3-4 дней жизни исчезает физиологическая гипербилирубинемия.

Из-за недостаточной активности фермента билирубинглюкуронилтрансферазы, участвующего в превращении билирубин-моноглюкуронида (МГБ) в билирубин-диглюкуронид (ДГБ), концентрация ДГБ в желчи новорожденных гораздо ниже, чем у взрослых, и преобладает МГБ.Экскреторная функция печени у новорожденных значительно снижена из-за анатомической незрелости экскреторной системы: желчные капилляры узки, и количество их уменьшено. Упомянутые особенности предрасполагают к развитию холестазов (например, «синдром сгущения желчи» при гемолити­ческой болезни новорожденных). Экскреторная функция печени новорожден­ных достигает элиминирующей способности печени взрослых к концу 1-го месяца жизни.У новорожденных в связи с отсутствием гнилостных процессов в ки­шечнике стеркобилиноген не образуется, и билирубин выделяется в неизме­ненном виде. Накоплению неконъюгированного билирубина способствует также высокая активность фермента β-глюкуронидазы в стенке кишечника новорожденных. Этот фермент отщепляет от прямого билирубина глюкуроновую кислоту, превращая его в неконъюгированный билирубин. Последний из кишечника частично вновь поступает в кровь.Нарушение билирубинового обмена при различных заболеваниях ново­рожденных связано с особенностями его в этом периоде. Повышенное образо­вание билирубина может быть обусловлено бурным гемолизом сенсибилизи­рованных или генетически неполноценных эритроцитов, их нестойкостью в условиях гипоксии, гипогликемии, при недостатке витамина Е и назначении больших доз витамина К. Накоплению пигмента способствуют дегидратация, гипотермия, поздняя перевязка пуповины за счет увеличения объема крови и гематокритного числа. Дополнительными поставщиками билирубина явля­ются кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы вслед­ствие гипоксии и механического повреждения мягких тканей в родах.Риск развития билирубиновой интоксикации у новорожденных с патоло­гической гипербилирубинемией во многом зависит от билирубинсвязывающей способности альбумина. Наблюдения показывают, что большую опасность представляет не общая концентрация билирубина в плазме, а содержание билирубина, способного к диффузии, т. е. не связанного с альбумином. Билирубинсвязывающая способность плазмы значительно ниже в условиях патологических влияний: при гипоальбуминемии, гипоксемии, ацидозе, гипотермии, гиперосмолярности, при наличии инфекции, эндогенных (гормоны, неэстерифицированные жирные кислоты и др.) и экзогенных конкурентов за связь с альбу­мином (кортикостероидные препараты, антибиотики, сульфаниламиды и др.). Особенно низка альбуминсвязывающая способность плазмы у не­доношенных детей. Развитие у них ядерной желтухи может возникнуть при концентрации билирубина, равной 153-171 мкмоль/л. Становление конъюгационной функции печени нарушается при гипоксии, обменных нарушениях, дегидратации, наслоении инфекционных заболеваний. Гипогликемия приводит к недостатку энергетических ресурсов и нарушению процессов глюконеогенеза, в связи с чем в печени образуется большое количе­ство галактозы. Токсическое действие на ферментные системы печени оказы­вают витамин К и его аналоги, сульфаниламидные препараты, левомицетин и др. При назначении лекарственных препаратов, инактивирующихся в печени, имеет значение конкуренция их за связь с глюкуроновой кислотой. Своеобразие кишечного метаболизма желчных пигментов способствует возвращению неконъюгированного билирубина в кровь и увеличению или сохранению гипербилирубинемии.

Транзиторная гипербилирубинемия,

физиологическая желтуха новорожденных (icterus neonatorum).

Развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, то­гда как желтушность кожных покровов - лишь у 60-70%. Нормальной концен­трацией билирубина в сыворотке пуповинной крови считают 26-34 мкмоль/л. Практически у всех новорожденных в первые дни жизни концентрация билиру­бина в сыворотке крови увеличивается со скоростью 1,7-2,6 мкмоль/л/ч, дости­гая на 3-5-й день в среднем 103-107 мкмоль/л. Приблизительно у 1/3 доношен­ных новорожденных подъем концентрации билирубина меньший и у 1/3 - боль­ший - доходит до 171 мкмоль/л. При транзиторной желтухе увеличение уровня билирубина идет за счет неконъюгированной его фракции - непрямого билиру­бина. Желтизна кожных покровов появляется при транзиторной желтухе ново­рожденных на 2-3-й день жизни, когда концентрация непрямого билирубина достигает у доношенных новорожденных 51-60 мкмоль/л, а у недоношенных – 85-103 мкмоль/л.

Транзиторная желтуха реже встречается и менее выражена у детей, рано приложенных к груди, часто прикладываемых к груди, находящихся на искус­ственном вскармливании, имеющих гормональный криз, по сравнению с но­ворожденными, приложенными к груди на 2-е сутки, кормящимися строго по часам, находящимися на естественном вскармливании или не имевших гормонального криза. Она развивается чаще и более выражена у новорожденных с синдромами плацентарной трансфузии, ведущими к полицитемии, а также у недоношенных, у которых сопровождается более высокой гипербилирубинемией. Причем у недоношенных ядерная желтуха может возникнуть при гипербилирубинемии около 171 мкмоль/л. Транзиторная желтуха сравнительно реже развивается у детей с внутриутробно отошедшим меконием, т.е. родившихся в асфиксии.Патогенез транзиторной желтухи новорожденных связывают с рядом фак­торов:
  1. Повышенным образованием билирубина (137-171 мкмоль/кг/сут у но­ворожденных в первые сутки жизни и 60 мкмоль/кг/сут. - у взрослых) вслед­ствие: а) укороченной продолжительности жизни эритроцитов из-за преобла­дания эритроцитов с фетальным гемоглобином; б) выраженного неэффектив­ного эритропоэза; в) повышенного образования билирубина в катаболическую фазу обмена из неэритроцитарных источников гема (миоглобин, печеночный цитохром и др.).
  2. Пониженной функциональной способностью печени, проявляющейся в: а) сниженном захвате непрямого билирубина гепатоцитами; б) низкой способ­ности к глюкуронированию билирубина из-за низкой активности глюкуронилтрансферазы и уридиндифосфоглюкозодегидрогеназы в основном по причине угнетения их гормонами матери; в) сниженной способности к экскреции билирубина из гепатоцита.
  3. Повышенным поступлением непрямого билирубина из кишечника в кровь в связи с: а) высокой активностью β-глюкуронидазы в стенке ки­шечника; б) поступлением части крови от кишечника через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену, минуя печень, т.е. нарушением гепатоэнтерогенной циркуляции билирубина; в) стерильностью кишечника и слабой редукцией желчных пигментов.
Имеются генетические и этнические особенности течения транзиторной желтухи новорожденных: в некоторых семьях, а также в азиатских странах (Ки­тай, Корея, Япония и др.), у американских индейцев, греков максимальные цифры билирубина более высокие (вплоть до 239 мкмоль/л).

Патологические желтухи, в отличие от физиологической, характеризуются следующими чертами (может быть одна или несколько черт):

  • имеются при рождении или появляются в первые сутки либо на второй неделе жизни;
  • сочетаются с признаками гемолиза (анемия, высокий ретикулоцитоз, в мазке крови - ядерные эритроидные формы, избыток сфероцитов +++, ++++), бледностью, гепатоспленомегалией;
  • длятся более 1 недели у доношенных и более 2 недель у недоношенных детей;
  • протекают волнообразно (желтизна кожных покровов и слизистых обо­лочек нарастает по интенсивности после периода ее уменьшения или ис­чезновения);
  • темп прироста (нарастания) неконъюгированного билирубина (непря­мой билирубин) составляет более 9 мкмоль/л/ч (0,5 мг%/ч) или 137 мкмоль/л/сут (8 мг%/сут);
  • уровень непрямого билирубина в сыворотке пуповинной крови - более 60 мкмоль/л (3,5 мг%) или 85 мкмоль/л (5 мг%) - в первые 12 часов жиз­ни, 171 мкмоль/л (10 мг%) - на 2-е сутки жизни, максимальные величи­ны непрямого билирубина в любые сутки жизни превышают 221 мкмоль/л (12,9 мг%);
  • максимальный уровень билирубин-диглюкуронида (прямой билиру­бин) - более 25 мкмоль/л (1,5 мг%).

Непрямая гипербилирубинемия.

Существуют три разных механизма развития не­прямой гипербилирубинемии: гиперпродукция били­рубина, нарушение конъюгации билирубина и уве­личение реабсорбции билирубина в кишечнике.Основной причиной гиперпродукции билируби­на у новорожденных является усиленный гемолиз. Для гемолитических желтух характерно увеличение пече­ни и селезенки в результате интенсивного гемолиза эритроцитов, возможно развитие геморрагического синдрома, но окраска мочи и кала при этом типе желтух остается неизмененной. У детей с гемолити­ческими желтухами наблюдается гиперрегенераторная анемия (в клиническом анализе крови отмечает­ся уменьшение количества эритроцитов и концент­рации гемоглобина, повышается количество ретикулоцитов), нередко снижается концентрация общего белка в сыворотке крови.

Чаще всего причиной гемолиза в раннем неонатальном периоде является несовместимость крови матери и ребенка по эритроцитарным антигенам. В этом случае используют термин «гемолитическая бо­лезнь новорожденного». Характерной особенностью желтухи при данном состоянии является ее возник­новение в первые 24 ч жизни. Желтуха, связанная с гемолизом, может возникнуть также при остром те­чении ряда врожденных инфекций (цитомегалии, гер­песе, краснухе, токсоплазмозе, сифилисе, листериозе) или быть признаком развития неонатального сепсиса. Более редко в неонатальном периоде выяв­ляются семейные гемолитические анемии (микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара), эритроцитарные энзимопатии (дефект глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, пируваткиназы, гексокиназы) и ге­моглобинопатии (дефекты структуры и синтеза гло­бина или гема), сопровождаемые желтухой.

К другим (не гемолитическим) причинам гипер­продукции билирубина следует отнести выраженную неонатальную полицитемию (повышение показателя гематокрита в венозной крови более 70%), синдром заглоченной крови, массивные кровоизлияния (в том числе обширные кефалогематомы).

Нарушение конъюгации билирубина. Этот механизм нарушения обмена билирубина у новорожденных детей регистрируется наиболее часто. Различные причины, приводящие к этому типу нарушений, нередко объеди­няют термином «конъюгационные желтухи».

Для конъюгационных желтух типично возникнове­ние желтухи у новорожденного в возрасте более 24 ч за счет повышения уровня непрямой фракции били­рубина, отсутствие гепато- и спленомегалии, анемии и ретикулоцитоза, обычная окраска кала и мочи.К основным причинам нарушения конъюгации билирубина относят:1) поступление в кровь ребенка (от матери во время родов или через грудное молоко или в результате непосредственного лечения ребенка) лекарствен­ных препаратов, конкурирующих с билирубином за глюкуронилтрансферазу (окситоцина, оксациллина, цефалоспоринов и др.);
  1. замедленное «созревание» фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы у недоношенных и незрелых новорожденных (в том числе при врожден­ном гипотиреозе и при сахарном диабете у матери);
  2. поступление при грудном вскармливании в кровь ребенка субстратов, конкурентно ингибирующих глюкуронилтрансферазу печени (желтуха от ма­теринского молока).
  3. наследственно обусловленные дефекты синтеза фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (син­дромы Жильбера и Криглера-Найяра типов 1,2).
Желтуха от материнского молока появляется или резко усиливается, когда ребенок начинает получать достаточное количество молока матери (с 3-7-х су­ток жизни). Выраженная гипербилирубинемия наблю­дается у 0,5-2,5% здоровых доношенных детей, на­ходящихся на грудном вскармливании. Ее развитие связывают с несколькими причинами: повышенным содержанием метаболитов прогестерона (5β-прегнан-3α,20β-диола), высокой активностью липопротеинлипазы в молозиве и грудном молоке и усиленной реабсорбцией свободного билирубина в кишечнике новорожденного ребенка. Максимальное повышение содержания билирубина в крови отмечается на 10-15-е сутки за счет увеличения содержания непрямой фракции. При этом концентрация общего билируби­на не превышает 360 мкмоль/л; случаев ядерной жел­тухи не описано. Достоверным дифференциально-ди­агностическим признаком этого типа желтухи явля­ется снижение уровня общего билирубина на 85 мкмоль/л и более при прекращении кормления ма­теринским молоком на 2-3 дня. Учитывая доброка­чественный характер гипербилирубинемии, связан­ной с материнским молоком, после подтверждения диагноза грудное вскармливание может быть возоб­новлено. Если ребенок продолжает получать грудное молоко, желтуха сохраняется в течение 4-6 недель, за­тем начинает постепенно уменьшаться. Полная нор­мализация билирубина в крови наступает к 12-16-й неделе жизни.

Синдром Криглера-Найяра - наследственное за­болевание, характеризующееся отсутствием глюкуронилтрансферазы в печени (I тип) или очень низкой (около 5%) ее активностью (II тип). При I типе де­фекта, наследующимся по аутосомно-рецессивному типу, желтуха появляется в возрасте 2-3 дней жиз­ни, неуклонно нарастает к 5-8-му дню (уровень не­прямого билирубина более 340 мкмоль/л), создавая опасность развития ядерной желтухи. Эффект от на­значения фенобарбитала отсутствует, улучшение на­ступает на фоне длительной фототерапии. Родители больных детей нередко являются родственниками. При II типе этого синдрома, наследующимся обычно аутосомно-рецессивно (описаны семьи с аутосомно-доминантным наследованием), гипербилирубинемия не достигает столь высоких цифр (менее 340 мкмоль/л). Однако в неонатальном периоде возможно развитие ядерной желтухи. Отмечается положительный эффект при применении фенобарбитала.

Синдром Жильбера - наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу и связанное с нарушением захвата билирубина сину­соидальной мембраной гепатоцитов и нерезким сни­жением активности глюкуронилтрансферазы печени. Частота этого синдрома в популяции варьирует от 2 до 6%. Обычно желтуха у таких детей выражена уме­ренно (80-120 мкмоль/л), случаев ядерной желтухи не описано, общее состояние нарушается мало. Кли­нические проявления могут отмечаться со 2-3-х су­ток жизни или в любом возрасте до 10 лет, причем интенсивность желтухи может меняться каждые 3-5 недель. Диагноз подтверждается длительно сохраняющей­ся желтухой за счет неконъюгированной гипербили­рубинемии.

Желтуха, связанная с повышением в сыворотке крови концентрации неконъюгированного билируби­на из-за увеличения реабсорбции билирубина в кишечнике, может наблюдаться при пилоростенозе и высокой кишечной непроходимости.

Прямая гипербилирубинемия

Нарастание интенсивности желтухи, ее зелено­ватый оттенок наряду с увеличением размеров пече­ни, появлением ахолии стула и темного цвета мочи свидетельствуют о нарушении экскреторной функции гепатобилиарной системы - неонатальном холестазе. Лабораторным подтверждением данного синдрома служит повышение содержания в крови прямой фрак­ции билирубина более чем на 15-20% от уровня об­щего, увеличение концентрации холестерина, β-липопротеидов, желчных кислот, а также ферментов щелочной фосфатазы и γ-глутаминтрансферазы. Транзиторная прямая гипербилирубинемия в период но­ворожденности может быть обусловлена морфофункциональными особенностями печени и желчных про­токов, характеризующимися высоким уровнем син­теза желчных кислот и незрелостью их печеночно-кишечной циркуляции. Неонатальный холестаз может быть одним из проявлений заболеваний печени и желчных протоков, а также следствием совокупности неспецифических патологических факторов перина­тального периода, т.е. иметь внепеченочное происхож­дение.В структуре внепеченочных причин формирова­ния неонатального холестаза ведущее место занима­ют состояния, сопровождающиеся развитием гипок­сии или ишемии гепатобилиарной системы, гипоперфузией желудочно-кишечного тракта, стойкой гипо­гликемией, метаболическим ацидозом и застойной сердечно-сосудистой недостаточностью. Нарушение экскреторной функции гепатобилиарной системы может быть обусловлено повышенным содержанием билирубина при гемолитической болезни новорож­денных вследствие значительного изменения колло­идных свойств желчи, повышения ее вязкости, а в ряде случаев - непосредственного токсического дей­ствия билирубина на мембраны гепатоцитов и митохондрии клеток. Важное место занимают системные и локализованные бактериальные инфекции, запуска­ющие синтез и экскрецию сложного каскада медиаторов воспаления купферовскими клетками, а также гепатоцитами и эндотелиальными клетками синусоидов, что оказывает непосредственное влияние на образование и экскрецию желчи. Лечебные мероприятия, проводимые новорожденным в условиях отде­ления реанимации и интенсивной терапии, включа­ют потенциально гепатотоксичные лекарства, полное парентеральное питание, которые также способству­ют нарушению функционального состояния гепатобилиарной системы.Развитие холестаза чаще отмечается у недоношен­ных новорожденных при одновременном действии нескольких патологических и ятрогенных факторов на функцию печени и состояние желчных протоков. В основе патологии лежат различной степени выражен­ности деструктивные изменения желчевыводящих протоков, нарушение проницаемости мембран гепа­тоцитов и межклеточных соединений, являющиеся в большинстве случаев обратимыми при проведении своевременной терапии. Характерной особенностью неонатального холестаза, обусловленного внепеченочными причинами, является его зависимость от тяже­сти и длительности патологических состояний пери­натального периода и действия ятрогенных факторов. По мере улучшения общего состояния ребенка и раз­решения основного заболевания в большинстве случаев отмечается обратное развитие холестаза. Однако остаточные его явления могут сохраняться в течение длительного времени - до 6-8 месяца жизни. Диагноз неонатального холестаза является правомочным толь­ко при исключении патологии гепатобилиарной сис­темы.Заболевания гепатобилиарной системы могут быть обусловлены преимущественным поражением гепа­тоцитов, а также внутри- и внепеченочных желчных протоков.Основными причинами при первичном вовлече­нии в патологический процесс гепатоцитов являют­ся инфекционные и токсические поражения печени,реже встречаются метаболические и эндокринные нарушения.Основные проявления преимущественного поражения гепатоцитов инфекционного, токсического и метаболического генеза:
  • раннее появление желтухи и волнообразный характер желтушного синдрома;
  • увеличение печени и селезенки;
  • раннее появление геморрагического синдрома;
  • непостоянная ахолия стула;
  • темно-желтый цвет мочи;
  • биохимический синдром холестаза (повышение уровня прямого билирубина, холестерина, β-липопротеидов, желчных кислот, активности щелочной фосфатазы и γ-глутаминтрасферазы в крови);
  • повышение активности аланин- и аспартатаминотрансаминаз при их отношении ≥1;
  • нарушение синтетической функции печени снижение содержания альбумина, фибриногена, протромбинового индекса в крови);
  • визуализация желчного пузыря при ультразву­ковом исследовании.
Инфекционные заболевания. Этиологическими фак­торами инфекционного гепатита являются вирусы (цитомегалии, краснухи, герпеса, Коксаки, гепатита В, С, редко А), бактерии (возбудители листериоза, сифилиса, туберкулеза), паразиты (токсоплазмы, микоплазмы). При развитии сепсиса причиной неонатального гепатита могут быть также неспецифичес­кие бактерии. Инфицирование может произойти до родов, в родах и после них. В большинстве случаев неонатальный гепатит, вызванный вышеуказанными возбудителями, рассматривается как одно из прояв­лений генерализованной инфекции. Обнаружение признаков инфекционного процесса (нарушение об­щего состояния, плохой аппетит, низ­кая прибавка массы, вздутие живота, вялость, гемор­рагический синдром, субфебрилитет, анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом в лейкоцитарной формуле до миелоцитов, увеличе­ние СОЭ) и характерного для данной инфекции симптомокомплекса является необходимым условием для диагностики гепатита. Кроме того, в диагностике неонатального гепатита определенное значение прида­ется результатам пункционной биопсии печени. Боль­шинство возбудителей вызывают характерные изме­нения, например, гигантские клетки с цитомегаловирусными включениями - клетки «совиный глаз» при цитомегаловирусной инфекции. Общими призна­ками служат гигантоклеточная трансформация гепа­тоцитов, дезорганизация архитектоники долек, внут­риклеточный холестаз. Иммунологические исследова­ния, выявляющие наличие антител к вышеперечис­ленным возбудителям, а также тестирование генома методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) или высевание микроорганизма культуральным методом подтверждают диагноз.

Токсическое поражение печени. Токсическое поражение печени в периоде новорожденности выявляет­ся достаточно редко. Тем не менее следует помнить, что поражение печени может быть вызвано широким спектром лекарственных препаратов, первостепенное значение среди которых имеет ряд антибиотиков (эритромицин, клавулановая кислота, ампициллин, левомицетин, гентамицин, цефалоспорины 1-го поколения, тиенам), нитрофураны (фурагин, 5-НОК), сульфаниламидные препараты, мочегонные (лазикс), нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин), антиконвульсанты и нейролептики. Клинико-лабораторные признаки гепатита появляются на фоне приема потенциально гепатотоксичных лекарств и могут сохраняться в течение длительного периода, спустя 3-6 месяцев после их отмены.

Метаболические нарушения. Характерной особенностью большинства заболеваний, обусловлен­ных метаболическими нарушениями, являются изме­нения со стороны ряда органов. Внепеченочные при­знаки болезни часто предшествуют клинико-лабораторным проявлениям холестаза. Выявляются различ­ной степени выраженности изменения ЦНС, почек и глаз. Отмечаются выраженные срыгивания и рвота, плохая прибавка массы тела, частый жидкий стул, раздражительность, клинические эквиваленты гипо­гликемии и ряд других признаков. При неонатальном гемохроматозе и митохондриальной недостаточности наблюдается клиническая симптоматика полиорган­ного поражения. При галактоземии и фруктоземии существует связь между началом энтерального пита­ния или введением в рацион продуктов, содержащих фруктозу или сахарозу, и появлением первых симп­томов болезни. Характерным признаком тирозинемии 1-го типа является «капустный запах». Особенностью пероксисомальных нарушений, болезни Байлера, а также нарушений синтеза желчных кислот является низкий уровень фермента

γ-глутаминтрансферазы и холестерина сыворотки крови наряду с повышением показателей других маркеров холестаза (щелочной фосфатазы, прямого билирубина, β-липопротеидов). При метаболических нарушениях, так же как и при инфекционных болезнях, существует характерный для каждого заболевания симптомокомплекс, играющий ведущую роль в диагностике. Результаты биопсии пе­чени, а также специфические исследования, выяв­ляющие соответствующие дефекты, подтверждают диагноз. Учитывая высокую эффективность диетоте­рапии при галактоземии, фруктоземии и в меньшей степени при тирозинемии, обследование на эти бо­лезни следует проводить всем новорожденным с син­дромом холестаза. Синдромы Дубина-Джонсона и Ротора у новорожденных распознаются редко. Оба наследуются по аутосомно-рецессивному типу и сопровождаются умеренным повышением уровня пря­мого билирубина в крови, некоторым увеличением размеров печени и заметным увеличением экскреции с мочой копропорфиринов. Эти синдромы еще назы­вают наследственными гепатоцеллюлярными холестазами, при них отмечается недостаточное выделе­ние диглюкуронида билирубина (прямого билирубина) из гепатоцитов (из-за снижения проницаемости мембраны гепатоцитов, подавления активности мембраносвязанных ферментов) при ненарушенной их конъюгационной функции. При биопсии печени при синдроме Дубина-Джонсона находят коричнево-чер­ные гранулы липофусцина у билиарного полюса ге­патоцитов, природа которых до конца не выяснена. Кожного зуда нет, так как экскреция жел­чных солей нормальная. При синдроме Ротора накоп­лений пигмента в печени не находят.Основные проявления преимущественного пора­жения желчевыводящих протоков:
  • желтушное окрашивание кожи с зеленоватым оттенком;
  • увеличение и уплотнение печени, реже - се­лезенки;
  • темный цвет мочи, обесцвеченный стул;
  • высокий уровень прямого билирубина в крови, повышение активности γ-глутаминтрансферазы, со­держания холестерина и других маркеров холестаза;
  • отсроченное, умеренное повышение активно­сти аланин- и аспартатаминотрансаминаз при их от­ношении ≤1;
  • нормальные показатели синтетической функ­ции печени (уровень альбумина, фибриногена, протромбиновый индекс в крови);
  • удовлетворительное общее состояние в перио­де новорожденности и в первые месяцы жизни.
В зависимости от уровня поражения принято вы­делять внутри- и внепеченочный холестаз. Отличитель­ной особенностью внутрипеченочного холестаза яв­ляются непостоянный характер ахолии стула и визу­ализация желчного пузыря при ультразвуковом ис­следовании, тогда как типичным признаком внепеченочного холестаза служат постоянная ахолия и от­сутствие визуализации желчного пузыря при эхоло­кации.

Внутрипеченочный холестаз отмечается при синд­роме Алажиля, несиндромальной форме гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, перинатальном склерозирующем холангите, муковисцидозе. Кроме того, аномалии желчных путей могут сочетаться с другими пороками развития при трисомии хромосо­мы 13, 18, 21.

Наиболее частой причиной внутрипеченочного холестаза является синдром Алажиля, занимающий второе место (после атрезии желчных протоков) сре­ди причин неонатального холестаза. Особенностью данного синдрома является сочетание неонатального холестаза с аномалиями или пороками других орга­нов и особенностями фенотипа. Наиболее характер­ны следующие признаки:
  • внутриутробная гипотрофия;
  • внутрипеченочный холестаз;
  • периферический стеноз или гипоплазия легоч­ной артерии;
  • задний эмбриотоксон;
  • расщепление тел позвонков в виде «летящей бабочки»;
  • особенности строения лицевого черепа (широ­кий выступающий лоб, гипоплазия средней трети лица, глубоко посаженные глаза, гипертелоризм, длинный прямой нос с утолщением на кончике, вы­ступающий подбородок).
Поражение внепеченочных желчных протоков лежит в основе их атрезии, реже наблюдается при кистах, желчных камнях и желчных пробках общего желчного протока. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза и неонатального холестаза в це­лом является атрезия внепеченочных желчных про­токов. Патология преимущественно встречается у де­вочек, ее характерными признаками служат:
  • появление желтухи на 2-3-й сутки жизни, в 60% отмечается светлый промежуток - уменьшение интенсивности желтухи ко 2-й неделе жизни с последующим нарастанием к концу месяца;
  • отсутствие гепатомегалии при рождении с по­степенным увеличением размеров печени в дальней­шем и изменением ее консистенции;
  • появлению ахолии стула может предшество­вать отхождение мекония;
  • повышение биохимических маркеров холестаза, в том числе активности γ-глутаминтрансферазы в крови;
  • отсроченное, умеренное повышение активно­сти аланин- и аспартатаминотрансаминаз в крови;
  • отсутствие визуализации желчного пузыря при ультразвуковом исследовании или его визуализация в виде тяжа;
  • рождение доношенного ребенка с антропомет­рическими показателями, соответствующими физи­ологической норме;
  • удовлетворительное состояние при рождении и отсутствие признаков внепеченочной перинаталь­ной патологии.
Дополнительное диагностическое значение име­ет гепатобилиарная сцинтиграфия с бромизидом, при проведении которой радиоизотопное вещество удов­летворительно накапливается в печени и не поступа­ет в кишечник.Желчные пробки и желчные камни общего желч­ного протока, нарушающие его проходимость, в пе­риоде новорожденности встречаются значительно реже. Как правило, признаки холестаза появляются внезапно на фоне тяжелой внепеченочной перина­тальной патологии. Наиболее информативным при этом методом диагностики является ультразвуковое исследование. Выявление полостного образования в области общего желчного протока указывает на кис­ту. Обнаружение эхоплотных включений в проекции общего желчного протока часто в сочетании с рас­ширением предлежащего участка свидетельствует о желчных пробках или желчных камнях.Таким образом, гипербилирубинемия в неонатальном периоде может быть одним из ранних признаков тяжелой врожденной или перинатальной патологии, неблагоприятно влияющей на жизнь и здоровье ре­бенка в последующие возрастные периоды. Тщательное клиническое наблюдение за новорожденными с желтухой, правильный выбор дополнительных лабо­раторных и инструментальных методов способствуют своевременной диагностике, эффективной профилактике и лечению многих заболеваний.

Терапия.

Наиболее эффективным методом лечения тяжелых форм гемолитической болезни новорожденных является заменное переливание крови. Цель заменного перелива­ния крови - вывести из организма токсичный билирубин и одновременно удалить антитела. Показаниями к заменному переливанию крови служат раннее появление и быстрое нарастание желтухи, увеличение паренхима­тозных органов, содержание свободного билирубина в пуповинной крови выше 51 мкмоль/л, снижение количества гемоглобина (до 160 г/л), высокий ретикулоцитоз, нормо- и эритробластемия. Прямым показанием к заменному переливанию служит почасовой прирост билирубина - 5,1 мкмоль/л и более. В практической деятельности пользуются диаграммой Полачека. Критиче­ским к концу 1-х суток считают содержание билирубина 170 мкмоль/л, к концу 2-х - 255 мкмоль/л и 306-340 мкмоль/л на 3-й день жизни. Можно также использовать количественную характеристику степени связывания билирубина с белком методом фильтрации сыворотки на сефадекс-геле.

Заменное переливание крови производят в стерильных условиях. Перед операцией аспирируют содержимое из желудка и делают очистительную клизму. Ребенка пеленают в стерильное белье таким образом, чтобы была открыта передняя брюшная стенка, и укладывают на грелки. Ребенка можно помещать в закрытый кувез, при этом отпадает необходимость в грелках и отдельной системе для подачи кислорода. Катетер, через который вводят и выводят кровь, проводят через боковое отверстие кувеза.Переднюю брюшную стенку, околопупочную область, остаток пуповины обрабатывают последовательно спиртом и раствором йода, затем опять спир­том и накрывают стерильной пеленкой, оставляя открытым операционное поле. Скобку Роговина срезают стерильными ножницами, в вену на глубину 8-10 см вводят стерильный катетер. Если он установлен правильно, то из него начинает вытекать кровь. Если кровь не идет, то осторожно, без усилий продвигают катетер вперед или, наоборот, несколько оттягивают назад. Целе­сообразно также попробовать ввести 2-4 мл 0,25 % раствора новокаина с 2-4 мл 10 % раствора глюкозы. Первые порции крови собирают в пробирку для определения группы и проведения пробы на совместимость и исследования билирубина. Через 5-10 мин дробными порциями по 10 мл медленно выводят кровь ребенка и вводят кровь донора в том же объеме. После каждых 100 мл замененной крови назначают 1-2 мл 10 % раствора кальция глюконата с 5-10 мл 10 % раствора глюкозы. Натрия гидрокарбонат используют по показаниям. Заменив половину расчетного объема крови, можно сделать 30-минутный перерыв. Билирубин, поступающий за это время из тканей в кровь, будет более эффективно удален на 2-м этапе операции. При тромбировании катетера его удаляют и заменяют новым. В конце операции в вену пуповины вводят разовую дозу антибиотика. Пупочное кольцо обрабатыва­ют спиртом, 5 % раствором калия перманганата и накладывают стерильную давящую повязку.Заменное переливание производят со скоростью, не превышающей 3 мл/мин. Продолжительность операции составляет примерно 3 ч. Осложне­ния редки и в основном связаны с нарушением техники переливания, исполь­зованием холодной и «старой» крови (срок хранения более 3 дней), форсиро­ванным введением и выведением крови, воздушной эмболией, нарушением стерильности. Для более эффективного удаления билирубина и антител за­менное переливание крови производят из расчета 170-200 мл/кг массы тела.При резус-конфликте в классическом варианте используют резус-отрица­тельную кровь, совпадающую по группе с кровью ребенка. Может быть использована и резус-положительная кровь. Заменное переливание резус-положительной крови производят в больших объемах и более медленно. При гемолитической болезни в результате конфликта по системе AB0 переливают эритроцитную массу 0(I) группы в сочетании с плазмой группы крови ребенка или IV группы в соотношении 2:1. При группах крови матери и ребенка, не сочетающихся ни по резус-, ни по АВ0-факторам, переливают резус-отрица­тельную эритроцитную массу 0(I) группы в сочетании с плазмой группы ребенка.

После операции заменного переливания крови с целью коррекции обменных нарушений, улучшения реологических свойств крови и микроцирку­ляции, предупреждения билирубиновой интоксикации назначают инфузионную терапию в сочетании с фототерапией. Используют плазму или раствор альбумина, 10 % раствор глюкозы, гемодез, витамины группы В и аскорбиновую кислоту, внутримышечно - витамин Е. При низком почасовом диурезе (менее 0,5 мл/ч) оправдано использование диуретических препаратов.

Показанием к повторному заменному переливанию являются нарастание свободного билирубина более 5,1 мкмоль/л, снижение гемоглобина.Интенсивная терапия конъюгационных гипербилирубинемий направлена на повышение альбуминсвязывающей способности плазмы, улучшение дезинтоксикационной функции печени, коррекцию обменных нарушений и выведение из организма билирубина. Всем детям с первых часов жизни с целью улучшения конъюгационной и экскреторной функции печени назначают фенобарбитал по 10 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема. Детям из группы повы­шенного риска с конца 1-х - начала 2-х суток показано одномоментное внутривенное введение плазмы (альбумина) с 10 % раствором глюкозы из расчета 10 мл/кг массы тела. При появлении и нарастании желтухи назнача­ют капельное внутривенное введение жидкости в объеме 30-40 мл/кг без учета кормлений детям с массой тела до 1500 г и 40-50 мл/кг при массе тела более 1500 г. Целесообразно использовать плазму или альбумин (10 мл/кг), гемодез (10-15 мл/кг), 10 % раствор глюкозы. Скорость введения жидко­сти – 1-2 капли на 1 кг массы тела в минуту. В дальнейшем, в зависимости от концентрации билирубина, капельные и одномоментные введения жидко­сти можно чередовать.Инфузионную терапию проводят в комплексе с фототерапией. Для проведения фототерапии используют специальные лампы с длиной волны 440-460 нм. Фототерапию желательно проводить в кувезах, чтобы обеспе­чить оптимальный для данного ребенка режим температуры и влажности окружающей среды. На глаза надевают специальные светозащитные очки, половые органы закрываются светонепроницаемой бумагой. Если консервативное лечение неэффективно и почасовой прирост билиру­бина превышает 5,1 мкмоль/л или появляются симптомы интоксикации, то показано заменное переливание крови, которое выполняется по вышеопи­санной методике.При лечении желтух с выраженным холестазом (внутрипеченочная гипоплазия желчных ходов, семейный идиопатический холестаз и др.) приме­няют желчегонные средства и фенобарбитал, увеличивающий секрецию желчи и уменьшающий закупорку печеночных канальцев.Внутриутробные гепатиты, обусловленные вирусами (герпеса, цитомегалии), токсоплазмой, листерией и другими возбудителями, требуют специфиче­ского лечения в зависимости от этиологии. При сепсисе симптомы токсическо­го повреждения печени исчезают под влиянием антибактериальной терапии.

Литература:

  1. Володин Н.Н., Дегтярева А.В., Дегтярев Д.Н. Основные причины желтух у новорожденных детей и принципы дифференциальной диагностики. / Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2004. - № 5 – С.18-24.
  2. Неонатология (руководство для врачей) / Под ред. В.В. Гаврюшова, К.А. Сотниковой. – Л.: Медицина, 1985 . - С. 218-230.
  3. Шабалов Н.П. Неонатология, том I. - С.-Пб.: Специальная литература, 1997. - С. 113-116.
  4. Шабалов Н.П. Неонатология, том I. - М.: МЕДпресс-информ, 2004 . - С. 140-143.

d.120-bal.ru

Билирубин у Новорожденных: Причины Появления, Диагностика

Желтуха – одна из самых частых проблем в первые недели жизни. Повышенный билирубин у новорожденных (норма по дням жизни зависит от многих факторов) может быть причиной поражения головного мозга. Желтая окраска кожи малыша – показание для внимательного наблюдения и дополнительного обследования.

Метаболизм билирубина

Понимание сложнейших биохимических процессов в человеческом организме помогает понять природу заболевания.

Опасен сбой на любом этапе

Полезные сведения

Наиболее частые причины гипербилирубинемии – гематологические проблемы

Этапы метаболизма:

Расщепление содержащих гем белков, к которым относятся гемоглобин (в большей степени), цитохром и миоглобин. Распад осуществляется в костном мозге, селезенке, печени и клетках лимфатических узлов. Под воздействием клеточных ферментов гем преобразуется в биливердин, который в дальнейшем превращается в билирубин (действие биливердинредуктазы). Образуется неконъюгированный (непрямой билирубин).
Вещество в крови связывается с альбумином крови и перемещается в клетки печени. Здесь происходит его соединение с глюкуроновой кислотой. Образуется водорастворимое соединение. Конечный продукт – конъюгированный (прямой билирубин). Входит в состав желчи.
Почти весь образовавшийся прямой билирубин экскретируется в желудочно-кишечный тракт. В кишечнике вещество преобразуется в стеркобилиноген. Конечный продукт –  стеркобилин, который выводится с калом.
Небольшая доля стеркобилиногена всасывается из кишечника. Часть стеркобилиногена повторно перерабатывается гепатоцитами и выделяется с желчью.

Оставшийся преобразуется в уробилиноген и выводится почками. Исследование мочи помогает диагностировать многие заболевания.

При недостаточности функции печени концентрация уробилиногена в моче возрастает.

Чем опасен высокий уровень билирубин в крови?

Рост концентрации вещества в крови указывает на серьезные проблемы. Кроме этого, неконъюгированный билирубин очень токсичен. Образование его в большом количестве приводит к серьезным нарушениям.

Действие непрямого билирубина:

  1. Легко и быстро проникает через клеточные мембраны.
  2. Негативно воздействует на митохондрии – органеллы, отвечающие за энергетический обмен.
  3. На клеточном уровне нарушает такие процессы, как синтез белка и транспортировку через мембрану ионов калия.
  4. При высоких концентрациях в крови способен преодолевать гематоэнцефалический барьер, повреждая и разрушая базальные ядра головного мозга. Это ведет к токсической энцефалопатии.
Нормальное соотношение, которое нарушается при заболеваниях печени

Внимание! Связанный с альбумином непрямой билирубин не может пройти через гематоэнцефалический барьер. Связывающая способность крови снижается при таких состояниях, как гипоксия, гипотермия, обезвоживание и ацидоз.

Повреждается центральная нервная система

Особенности перинатального периода

Обмен билирубина у новорожденных отличается быстрым накоплением пигмента в крови. Возрастает риск интоксикации и появления нарушений со стороны центральной нервной системы.

Причины повышения уровня непрямого билирубина:

  1. В крови содержится большое количество незрелых клеток (ретикулоцитов и нормобластов).
  2. Печень плода и новорожденного в первые 7 дней жизни не способна к полноценной конъюгации билирубина. Это объясняется отсутствием Z-протеина и лигандина в печени плода и снижением активности глюкуронилтранферазы из-за действия гормонов беременности. Активность конъюгирующей функции печени нарастает постепенно и достигает уровня взрослого человека только к четвертой неделе жизни.
  3. Период жизни эритроцитов новорожденного составляет 80 дней, так как они содержат фетальный гемоглобин. Быстрое разрушение и низкая стойкость красных кровяных клеток – одна из причин, почему повышается билирубин.
  4. Выделительная функция печени у малышей первого месяца жизни снижена из-за анатомических особенностей (недостаточное количество желчных капилляров, малый их диаметр). Из-за этого часто возникает застой желчи.
  5. Стерильность кишечника, из-за чего нарушается удаление желчных пигментов через ЖКТ.
  6. Особенности кровообращения новорожденного в первые несколько дней жизни: часть крови из кишечника проходит в нижнюю полую вену через особый (аранциев) проток, минуя печень.

Для того, чтобы предотвратить возможные осложнения, необходимо обследование новорожденного до появления видимой желтушности кожных покровов. Очень важен анализ у новорожденных на билирубин из пуповины.

Какие бывают желтухи?

Изменение цвета кожи связано с ростом количества билирубина в крови.

Видимое проявление желтухи:

  • у взрослых людей – 26 мкмоль/л;
  • у младенцев, которые родились в срок – 69 мкмоль/л;
  • у детей, родившихся преждевременно – 120 мкмоль/л.
Начинается с лица, по мере нарастания гипербилирубинемии распространяется на конечности

Желтуха может быть физиологической и патологической.

Когда не стоит беспокоиться?

Исследование пуповинной крови обязательно для малышей из группы риска

Признаки физиологической желтухи:

  • чаще всего начинается на 3 сутки жизни;
  • пуповинный билирубин в норме (менее 50-56 мкмоль/л, более высокие цифры требуют наблюдения за малышом и контроля анализа в динамике);
  • почасовой прирост небольшой (не превышает 5-5,5 мкмоль/л в час);
  • отсутствует даже небольшое увеличение размеров печени и селезенки;
  • длительность желтухи составляет не более недели у доношенных и двух недель у доношенных малышей;
  • состояние младенца не нарушено (ребенок хорошо сосет грудь и набирает вес);
  • кожа имеет яркий оранжевый оттенок;
  • гемоглобин не снижается;
  • максимальная концентрация билирубина не превышает 170 мкмоль/л у преждевременно родившихся новорожденных и 256 мкмоль/л у доношенных;
  • доля конъюгированной фракции составляет меньше 20%;
  • уровень билирубина возрастает за счет неконъюгированной (токсичной) фракции.

Любые отклонения от нормы заслуживают особого внимания лечащего врача.

Показатели патологического процесса

Неблагоприятные признаки:

  • желтушка у новорожденного (повышенный билирубин) появляется рано (при рождении или в первый день жизни) или слишком поздно (на второй неделе);
  • имеются признаки интенсивного разрушения эритроцитов: падение гемоглобина, большое содержание в крови юных форм (ретикулоцитов, нормобластов), прощупывается увеличенная и плотная селезенка и печень;
  • повышено содержание прямого (связанного) билирубина – выше 25 мкмоль/л;
  • продолжительное течение (более недели у доношенных малышей и двух недель у недоношенных);
  • высокие показатели билирубина у новорожденных в пуповинной крови (более 60 мкмоль/л);
  • быстрое нарастание количества непрямого билирубина (более 9 мкмоль/л в час);
  • волнообразное течение патологического процесса (периоды улучшения состояния сменяются периодами нарастания желтухи);
  • изменение поведения ребенка (стал вялым или беспокойным, плохо сосет);
  • зеленоватый или землистый оттенок кожи.

Своевременное и грамотное лечение – гарантия выздоровления и правильного развития ребенка.

Классификации патологических желтух

По патогенезу (от чего поднимается билирубин):

В основе развития заболевания – повышенное образование билирубина Наследственные проблемы:
  • Эритроцитарные мембранопатии (из-за дефекта оболочки красные кровяные тельца быстро разрушаются). К ним относятся такие заболевания, как микросфероцитоз и эллиптоцитоз.
  • Врожденный недостаток эритроцитарных ферментов (пируваткиназы, эритропоэтическая порфирия).
  • Нарушения структуры гемоглобина (серповидно-клеточная анемия) и его синтеза (α и β-талассемии).
Приобретенные:
  • Гемолитическая болезнь новорожденных (иммунный конфликт плода и матери).
  • Полицитемия (густая кровь, увеличение количества эритроцитов).
  • Многочисленные подкожные и подапоневротические кровоизлияния, большие кефалогематомы.
  • Синдром заглоченной крови.
  • Гемолиз из-за приема некоторых лекарств (викасол, окситоцин, сульфаниламиды).
  • Аутоимунные болезни матери (красная волчанка).
  • Пилоростеноз, кишечная непроходимость.
  • Дефицит витамина E.
 Сниженная конъюгационная способность печени Врожденные проблемы:
  • Болезнь Жильбера – нарушен захват билирубина клетками печени.
  • Синдром Криглера-Наджара – дефект процесса конъюгации.
  • Синдромы Ротора, Дубина-Джонса (нарушена экскреция билирубина из клеток печени.
  • Симптоматические желтухи при галактоземии, гипотиреозе и других врожденных метаболических нарушениях.
Повышенный у младенца уровень прямого билирубина может быть признаком:

Желтухи от материнского молока (избыток женских гормонов).

Инфекционного или токсического гепатита.

Неправильно рассчитанного парентерального питания.

Механические желтухи Если в кале у грудничка отсутствуют желчные пигменты, это может быть признаком обструкции желчевыводящих путей.

К наследственным патологиям относятся:

  • Недоразвитие или атрезия желчных путей, которые располагаются вне печени.
  • «Семейные» желтухи из-за застоя желчи (холестаза).
  • Желтухи, сопровождающиеся расширением печеночных желчевыводящих путей (врожденный фиброз печени).
  • Застой желчи при наследственных нарушениях метаболизма (муковисцидоз, болезнь Ниманна-Пика).
Приобретенные:
  • Патология желчных путей, возникшая из-за перенесенного гепатита, после пересадки печени или циррозе.
  • Киста или стеноз желчного протока (общего).
Желтухи смешанного генеза Врожденных патологий нет. Повышен общий билирубин у новорожденного при следующих заболеваниях:
  • Транзиторная желтуха.
  • Сепсис.
  • Врожденные инфекции (токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия.
Анализ крови малыша на билирубин

Классификация по лабораторным показателям:

Желтухи с повышением концентрации непрямого билирубина в крови К ним относятся:
  • ГБН (гемолитическая болезнь новорожденных) – при тяжелой форме билирубин в крови поднимается до 380 мкмоль/л и выше;
  • врожденные дефекты эритроцитов;
  • приобретенные (вторичные) гемолитические анемии;
  • полицитемия;
  • большие кровоизлияния (гематомы) и синдром заглоченной крови;
  • новорожденные от матерей, больных сахарным диабетом;
  • желтуха от женского молока;
  • гибербилирубинемия при кишечной непроходимости.
Желтухи с повышением в крови уровня конъюгированного (прямого) билирубина, но со стулом нормального цвета Заболевания:
  • гепатиты (содержание прямого билирубина в сыворотке крови может достигать 130 мкмоль/л);
  • наследственные метаболические нарушения (галактоземия, фруктоземия, синдром Ротора).
Желтухи с застоем желчи и обесцвеченным стулом Причины:
  • атрезия печеночных желчевыносящих путей;
  • недоразвитие желчных путей;
  • атрезия внепеченочных желчных протоков;
  • муковисцидоз;
  • опухоли желчных путей.

При этом патологическом процессе анализ у грудничка на билирубин показывает высокий уровень в крови конъюгированной и неконъюгированной фракции.

Лабораторное обследование помогает определить заболевание и успешно с ним бороться.

Наследственные анемии с быстрым разрушением эритроцитов

Можно заподозрить при наличии признаков интенсивного разрушения эритроцитов: снижение гемоглобина, увеличенной селезенки, повышение содержания непрямого билирубина в крови до 370 мкмоль/л и выше при отсутствии данных за иммунологический конфликт.

Заболевания:

Анемия Минковского-Шоффара Из-за дефекта мембраны возрастает ее проницаемость для ионов натрия, что приводит к накоплению воды и возрастанию нагрузки на клетку.

Эритроциты приобретают форму шарика, легко повреждаются.

Аутосомно-доминантный тип наследования (как правило, болен один из родителей ребенка. Возможны спонтанные мутации.

Под микроскопом:

  • шарообразные эритроциты;
  • уменьшение диаметра красных кровяных клеток;
  • увеличение толщины эритроцита;
  • снижение стойкости к осмотическим растворам.

При тяжелом течении заболевания показано хирургическое удаление селезенки.

Врожденный микросфероцитоз можно заподозрить при желтухе у новорожденных затяжного характера с увеличением селезенки и снижении гемоглобина.

Пикноцитоз у новорожденных Может быть обнаружен в первые дни жизни.

Характерные признаки:

  • типичная форма эритроцитов (с шиловидными отростками);
  • снижение гемоглобина менее 150 г/л;
  • отеки;
  • неврологические нарушения

Длительность жизни красных кровяных клеток снижена.

Тип наследования – предположительно аутосомно-рецессивный.

Может встречаться у недоношенных детей с дефицитом витамина Е (в этом случае носит преходящий характер).

Если билирубин значительно повышен у новорожденных –  последствия могут быть тяжелыми (ядерная желтуха).

Врожденный овалоцитоз Редкое заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования.

Клинические проявления:

  • эллиптическая форма красных кровяных клеток;
  • гемолиз выражен незначительно (непрямой билирубин повышен до 300 мкмоль/л);
  • пальпируется увеличенная печень и селезенка;
  • анемия легкой степени тяжести.

Для своевременной диагностики наследственных патологий очень важна беседа с родителями и генетический анамнез.

Гемолитическая болезнь новорожденных

Причина заболевания – несовместимость крови матери и плода по антигенам эритроцитов.

Наиболее частые формы ГБН
Несовместимость при ABO-антигенам Обычно бывает, если у матери 0(I) группа крови, а у малыша –  A(II). Реже – при B(III) группе крови у плода.

Иммунологический конфликт

Несовместимость по резус-фактору Развивается, если резус-отрицательная мать вынашивает резус-положительный плод.

Риск ГБН возрастает с каждой последующей беременностью.

Фетальные эритроциты, попадая в кровеносную систему матери, вызывают образование антител.

Иммуноглобулины класса G проходят через плаценту и разрушают красные кровяные клетки плода.

Содержание непрямого билирубина в крови может достигать 400 (последствия этого явления – тяжелые неврологические расстройства, энцефалопатия).

Когда кровь матери смертельна для малыша

Распад красных клеток крови происходит в селезенке, печени и костном мозге. При тяжелых формах заболевания возможен внутрисосудистый гемолиз.

Даже незначительное количество фетальных эритроцитов может привести к сенсибилизации

Антитела повреждают эритроцитарную мембрану, что ведет к повышению ее проницаемости и метаболическим нарушениям. Измененные красные кровяные клетки захватываются макрофагами и гибнут. Результат – образование большого количества непрямого билирубина (более 360 мкмоль/л), с выведением которого не может справиться печень новорожденного ребенка.

При легкой форме ГБН (при небольшом количестве антител матери) желтуха не выражена.

Клиническая картина

Классификация (по тяжести):

Отечная форма Состояние ребенка с рождения тяжелое.

При осмотре врач отметит:

  • резкую бледность, иногда с желтоватым оттенком кожи;
  • отек, который особенно выражен в области конечностей, лица и наружных половых органов;
  • увеличенный в объеме живот (из-за асцита);
  • нарушения дыхания из-за незрелости легочной ткани и приподнятой диафрагмы;
  • значительное увеличение размеров печени и селезенки.

Дети часто рождаются в асфиксии.

При лабораторном исследовании отмечается:

  • снижение белка (гипопротеинемия) сыворотки крови: снижается до 40 г/л и меньше;
  • в крови, полученной из пуповины, повышен уровень билирубина;
  • значительное снижение гемоглобина;
  • тромбоцитопения.
Асцит у плода (данные ультразвуковой диагностики)

Желтушная форма Наиболее частая форма ГБН. У некоторых детей желтуха заметна сразу же после рождения или проявляется на первые сутки.

При этой форме заболевания возрастает в крови содержание непрямого билирубина, достигая 350 мкмоль/л и более высоких цифр.

Симптомы:

  • желтуха (в первые дни кожные покровы оранжевого цвета, затем приобретают бронзовый оттенок, потом становятся лимонными);
  • увеличение (значительное) селезенки и печени;
  • пастозность (отек) передней стенки живота;
  • прокрашивание склер и видимых слизистых.

По мере нарастания желтухи малыши становятся вялыми, плохо сосут.

Критический уровень билирубина у новорожденных – показание для заменного переливания крови.

При исследовании крови выявляется:

  • снижение гемоглобина;
  • увеличение количества нормобластов;
  • ретикулоцитоз;
  • снижение количества тромбоцитов.

Активный ребенок с желтухой

Анемическая форма Встречается у 20% больных малышей.

Характерно:

  • дети бледные, плохо сосут и набирают вес;
  • слабость мышечного тонуса и физиологических рефлексов;
  • небольшое повышение концентрации непрямого билирубина в крови (до 230 мкмоль/л).
  • прощупывается увеличенная селезенка и печень;
  • падение уровня гемоглобина (отмечается со второй недели жизни.

Слабый крик и малая двигательная активность

Билирубиновая энцефалопатия Обычно диагностируется в конце первой недели жизни. Развитие энцефалопатии происходит постепенно.

Частая причина поражения головного мозга – неправильное лечение (повышенный непрямой билирубин в крови долгое время остается незамеченным).

Фазы:

  • Нарастание признаков отравления билирубином (вялости, снижения физиологических рефлексов и тонуса. Появляются такие симптомы, как ротаторный нистагм, рвота и частые срыгивания. Крик новорожденного становится монотонным, теряет эмоциональную окраску.
  • Появление симптомов, типичных для ядерной желтухи. К ним относятся: ригидность затылочных мышц, опистотонус (ребенок опирается на затылок, конечности вытянуты, кисти сжаты в кулак), приступы возбуждения, «мозговой» крик, судороги. Состояние ребенка ухудшается в течение суток. Норма и предел содержания непрямого билирубина в крови зависит от многих факторов: гестационного возраста, веса ребенка, наличия сопутствующих заболеваний.
  • Стадия ложного благополучия (начинается с середины второй недели жизни). Спастичность исчезает.
  • Период формирования неврологических осложнений. Последствия ядерной желтухи: парезы, параличи, задержка психоэмоционального развития.

При тяжелом поражении головного мозга возможна смерть ребенка.

Симптом Грефе (заходящего солнца)

Важно! Для всех новорожденных с признаками интоксикации и с содержанием в сыворотке крови непрямого билирубина более 330 мкмоль/л необходимо обследование у невролога, при необходимости – курс реабилитации.

Устойчивость к токсическому действию индивидуальна

Желтухи с нарушением функции клеток печени

Основные признаки: отсутствие анемии, увеличения селезенки и ретикулоцитоза.

Примеры:

Синдром Жильбера
  • заболевание передается по наследству (аутосомно-рецессивный тип наследования);
  • снижено проникновение непрямого билирубина в клетку печени;
  • отмечается небольшое уменьшение активности глюкуронилтрансферазы;
  • при лечении фенобарбиталом – положительная динамика.
Проявляет себя в юношеском или школьном возрасте. Обычно диагностируется при плановом осмотре.

Признаки:

  • умеренная желтуха (билирубин повышается до 200 мкмоль/л);
  • нет увеличения селезенки и печени;
  • желтуха усиливается при различных заболеваниях, голодании, приема парацетамола.
Синдром Криглера-Наджара I тип – характеризуется отсутствием в печени глюкуронилтрансферазы, передается по аутосомно-рецессивному типу.

II тип – активность фермента составляет 5% нормальной.

I тип:
  • желтуха с первого дня;
  • концентрация билирубина в крови достигает высоких цифр (320-800 мкмоль/л);
  • нередкое осложнение –   ядерная желтуха;
  • нет эффекта от терапии фенобарбиталом;
  • состояние улучшается после фототерапии.

В наше время разрабатываются новые методы лечения желтухи Криглера-Наджара: пересадка печени, применение методов генной инженерии.

II тип:

  • гипербилирубинемия выражена меньше (средний уровень 265 мкмоль/л);
  • ядерная желтуха возможна только в периоде новорожденности;
  • эффективно лечение фенобарбиталом;
  • рецидивирующее течение.
Синдром Люцея-Дрискола
  • транзиторное снижение активности глюкуронилтрансферазы (в периоде новорожденности);
  • тип наследования – тип наследования аутосомно-рецессивный;
  • сыворотка крови матери содержит вещество, подавляющее активность фермента.
Характерно:
  • выраженная гипербилирубинемия в первые дни жизни (выше 290 мкмоль/л);
  • нередко развивается ядерная желтуха;
  • не требует лечебных мероприятий, проходит на второй неделе жизни.
Желтуха от материнского молока Подавление конъюгации билирубина продуктами, входящими в состав женского молока.

Диагностический тест – снижение уровня билирубина при паузе в грудном вскармливании на 2-3 суток.

Признаки:
  • умеренная желтуха без видимой причины у детей на грудном вскармливании (средний уровень билирубина составляет 250 мкмоль/л);
  • новорожденные активны, хорошо набирают вес;
  • печень и селезенка не увеличены;
  • ядерной желтухи не бывает.

Нарушение функции гепатоцитов можно заподозрить при затяжной желтухе и отсутствии эффекта от лечения.

Дифференциальная диагностика

Желтухи с прямой билирубинемией

Серьезная проблема в периоде новорожденности

Распространенные заболевания:

Инфекционные гепатиты Нередко встречается:
  • Токсоплазменное поражение печени.
  • Синдром врожденной краснухи. Гепатит сочетается с поражением мозга и врожденными аномалиями. Увеличенная печень и селезенка пальпируются с первых дней жизни.
  • Врожденная цитомегалия. У многих детей протекает бессимптомно. При тяжелом течении болезни – врожденная желтуха, увеличенная печень и селезенка, нарушения свертываемости крови.
  • Врожденный гепатит C и B. Характерно появление желтухи на втором месяце жизни. Гипербилирубинемия смешанная (повышена концентрация конъюгированной и неконъюгированной фракции (280 мкмоль/л и выше). Нередко развивается геморрагический синдром.

Желтуха и множественные подкожные кровоизлияния при цитомегалии

Токсический гепатит Поражение клеток печени под воздействием различных веществ (токсинов бактерий, медицинских препаратов).

Характерно:

  • желтуха с повышением в крови уровня прямого и непрямого билирубина (более 285 мкмоль/л);
  • активность щелочной фосфатазы и транаминаз повышена незначительно;
  • не требует специфической терапии.

Со временем функция печени восстанавливается

Метаболические нарушения Известны такие заболевания, как:
  • Галактоземия. Передается по наследству (аутосомно-рецессивный тип). Из-за врожденной недостаточности ферментов в организме накапливается галактоза, которая оказывает токсическое воздействие на печень. Со 2-3 дня жизни появляется желтуха. На ранних стадиях болезни повышается непрямой билирубин (более 270 мкмоль/л), затем появляется конъгированная фракция. Со второй недели увеличивается печень. Характерна большая потеря массы тела, частые срыгивания. При отсутствии лечения (кормление специальными смесями без лактозы в составе) развивается цирроз печени.
  • Тирозинемия. Врожденное нарушение белкового обмена. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. При острой форме заболевания появляются такие симптомы: желтуха (повышение билирубина выше 260 мкмоль/л), геморрагический синдром, увеличение размеров печени, повышенная возбудимость. Специфический признак – из-за повышения уровня метионина в крови от ребенка пахнет капустой.

Своевременная диагностика метаболических нарушений спасет жизнь! Настораживающие признаки: частые срыгивания и отсутствие прибавки массы тела, отсутствие эффекта от лечения.

Риск инфицирования возрастает к концу беременности Малая вероятность заражения

Обтурационные желтухи

При этой патологии развивается холестаз – прекращение или снижение тока желчи.

Симптомы:

  • обесцвеченный или слабо окрашенный стул;
  • желтуха с зеленоватым оттенком (скопление биливердина в крови);
  • интенсивно окрашенная моча (уробилин отсутствует);
  • стеркобилин в стуле не обнаруживается;
  • большая и плотная печень и селезенка;
  • расширение поверхностных вен (часто – передней брюшной стенки).

У некоторых детей в первые дни жизни стул может быть окрашенным, затем постепенно обесцвечивается.

Разновидности:

Внепеченочный холестаз Отличительные признаки:
  • нормальный вес ребенка при рождении;
  • обесцвечивание стула появляется быстро;
  • печень увеличена, бугристая и плотная при пальпации;
  • в крови значительно повышено содержание прямого и непрямого билирубина (более 240 мкмоль/л).

Расширение вен передней брюшной стенки

Муковисцидоз Наследственное заболевание, которое проявляется нарушением действия экзокринных желез, из-за чего страдает пищеварительная и дыхательная системы.

Холестаз развивается из-за закупорки желчных путей густым секретом.

Желтуха смешанная, концентрация билирубина в крови поднимается выше 233 мкмоль/л.

Частая причина механических желтух – длительный холангит (воспаление желчевыносящих протоков), который может сочетаться с гепатитом.

Диагностика

Для своевременного выявления желтух разработан целый комплекс мероприятий.

Обследование беременных женщин

Алгоритм:

Беседа с будущей матерью, сбор сведений о наследственных заболеваниях, прививочный и трансфузионный анамнез.

Определение группы крови и Rh-фактора.

Определение титра резус-антител у всех женщин с Rh-отрицательной кровью. Первое исследование проводится при постановке на учет по беременности, второе – в 18-20 недель, в последнем триместре рекомендуется проверять титр антител каждые четыре недели.

При высоком титре антител (1:16, 1:32 и выше) необходимо проведение амниоцентеза и определение содержания билирубина в околоплодных водах.

Высокий уровень билирубина в амниотической жидкости – показание к внутриутробному заменному переливанию крови

Каждая женщина с отрицательным резусом крови должна относиться к своей беременности особенно ответственно.

Обследование новорожденного

Основные методы:

Осмотр Оценивается цвет кожных покровов, слизистых оболочек и склер. Определяются размеры печени и селезенки. Первый осмотр ребенка очень важен

Неинвазивное определение уровня билирубина в крови Для исследования применяется особый аппарат для измерения билирубина у новорожденных – «Билитест».

Достоинства прибора:

  • точно определяет содержание билирубина в подкожных тканях при диапазоне в крови от 100 до 255 мкмоль/л у доношенных малышей и недоношенных, родившихся позже 35 недель;
  • помогает выявить новорожденных, которым необходим анализ крови;
  • позволяет сократить количество травматичных исследований;
  • предотвращает преждевременную выписку;
  • исследование безболезненно;
  • помогает контролировать эффективность проводимой терапии.

Лабораторные исследования Для детей из группы риска по развитию ГБН после рождения:
  • определение группы крови и резус-фактора;
  • проба Кумбса;
  • формула крови;
  • билирубин крови пуповины.

Продолжение обследования:

  • контроль показателей красной крови в динамике;
  • определение почасового прироста билирубина;
  • биохимический анализ крови (фракции билирубина, содержание белка, активность трансаминаз и щелочной фосфатазы).

Если желтуха продолжается более трех недель, необходимо исключить галактоземию.

Как берут кровь на билирубин у грудничков?

Для анализа необходимо 5 мл венозной крови. После обработки кожи спиртовым раствором кровеносный сосуд прокалывается с помощью тонкой иглы.

Исследование может проводиться в любое время суток, до кормления или после него.

Без анализа крови не обойтись!

Дополнительные обследования Нередко требуется консультация:
  • генетика (при подозрении на наследственное заболевание);
  • хирурга (чтобы исключить механическую желтуху);
  • невролога (при высоком уровне билирубина и энцефалопатии);
  • окулиста.

Также обязательно ультразвуковое исследование брюшной полости.

Важно! Многие мамы отказываются от анализа крови в пользу неинвазивных методов исследования. При патологической желтухе нельзя использовать только прибор для измерения билирубина у новорожденных, так как в случае определения концентраций выше 255 мкмоль/л показания могут расходиться с результатами анализа крови из вены.

Обычное исследование крови проводится в следующих случаях:

  • у недоношенных детей, родившихся ранее 35 недель;
  • если желтуха появилась в первые сутки жизни;
  • при любой патологической гипербилирубинемии;
  • у детей с фототерапией;
  • если с помощью транскутанного метода обнаруживаются отклонения от нормы.

Показатели

Оценка лабораторных анализов и определение тактики лечения

Для новорожденных норма билирубина зависит от многих факторов.

К ним относятся:

  • возраст ребенка;
  • масса тела;
  • срок гестации к моменту рождения.

Средние значения:

Возраст Билирубин общий (мкмоль/л)
При рождении до 60
2 сутки до 149
3 сутки до 197
На 5 сутки норма до 205

На 1 месяц норма общего билирубина составляет от 3,4 до 20,5 мкмоль/л.

Современные методы терапии

Для того, чтобы успешно лечить желтуху, необходимо вспомнить, как выводится из организма билирубин.

Основные пути:

  • через кишечник (в виде стеркобилина – 85%);
  • с мочой (в виде уробилиногена и уробилина – 1%).

Современные методы лечения помогают переработать вредный непрямой билирубин и быстро удалить его из организма. Тактика лечения зависит от вида желтухи и ее тяжести. Высокий (у младенца) уровень непрямого билирубина в крови – показание для экстренной терапии.

Фототерапия

Один из самых распространенных методов лечения.

Поможет избежать агрессивных мер

Положительные эффекты:

  1. Увеличение скорости выведения вредных веществ.
  2. Уменьшение токсичности неконъюгированной фракции. Связано с фотоокислением непрямого билирубина и образованием водорастворимого соединения.
  3. Снижение риска ядерной желтухи.

Длительность курса зависит от того, как быстро снижается билирубин. Эффективность лечения повышается при сочетании с инфузионной терапией, что увеличивает скорость выведения. При расчете объема внутривенной жидкости необходимо учитывать содержание в крови больного электролитов и белка.

Факторы, повышающие эффективность метода:

  1. Длина волны. Самый хороший результат дают специальные лампы (420-500 нм) голубого флуоресцирующего света.
  2. Расположение лампы. Необходимо, чтобы источник света был расположен над ребенком, на высоте 20 см. Для того, чтобы избежать ожога, надо защитить малыша плексигласовым покрытием.
  3. Размер поверхности облучения. Новорожденный должен быть полностью обнажен. Перед сеансом фототерапии необходимо закрыть глаза
  4. Длительность терапии. Наиболее эффективно непрерывное облучение. Допустимы короткие перерывы. Оптимально использование фиброоптической фототерапии – использование специальных матрасиков и одеял с диодами галогеновых ламп.

Показания к фототерапии индивидуальны для каждого ребенка. Важно учитывать, какой билирубин в норме у новорожденного.

Учитывается вес, срок гестации и наличие факторов, повышающих риск развития ядерной желтухи.

Приблизит поражение головного мозга:

  • хроническая внутриматочная гипоксия или тяжелая асфиксия при рождении;
  • низкий белок сыворотки крови (менее 50 г/л);
  • вес ребенка ниже 1,5 кг (возможно и при 160 мкмоль/л);
  • врожденная инфекция.

Фототерапия не приводит к серьезным осложнениям, но встречаются побочные реакции.

Возможны:

  • большие потери воды (необходимо рассчитывать при расчете инфузионной терапии);
  • жидкий стул зеленого цвета;
  • сыпь на коже после сеанса фототерапии;
  • снижение уровня тромбоцитов (носит временный характер);
  • развитие синдрома «бронзового ребенка» – специфическое окрашивание кожи, мочи и сыворотки крови (у детей с поражением печени).

Другие методы консервативного лечения

Как быстро понизить билирубин у новорожденного без заменного переливания крови?

Рекомендуемые средства:

Внутривенное введение иммуноглобулинов Достоинства:
  • эффективно при лечении ГБН;
  • сокращает продолжительность фототерапии;
  • уменьшает количество пациентов, которые нуждаются в заменном переливании крови (даже если в первые часы жизни непрямой билирубин достигает 220 мкмоль/л);
  • останавливает разрушение эритроцитов, предотвращая развитие тяжелой анемии;
  • не имеет тяжелых побочных эффектов.

Обеспечивает хороший результат

Энтеросорбенты Используемые препараты:
  • «Смекта»;
  • «Полисорб»;
  • «Фильтрум»;
  • активированный уголь.

Используется при повышении билирубина выше 216 мкмоль/л.

Связывает токсические соединения в желудочно-кишечном тракте и способствует их быстрому выведению.

Желчегонные препараты и гепатопротекторы Применяются у детей с затяжной желтухой (сохраняется уровень билирубина более 190 мкмоль/л в течение длительного времени), входят в состав комплексного лечения.

Рекомендуемые препараты:

Заменное переливание крови (ЗПК)

Экстренная мера, используется редко. Помогает быстро уменьшить уровень билирубина в крови.

Сложная процедура для врача с большим опытом

Показания:

  • отсутствие эффекта от консервативной терапии при высоком уровне билирубина;
  • появление неврологической симптоматики (в этой ситуации заменное переливание проводится при любом уровне билирубина, даже 180 мкмоль/л).

Заменное переливание крови понижает наполовину понижает уровень билирубина в крови.

Безопасное ЗПК:

  1. Правильный подбор крови. При ГБН по Rh-фактору применяется одногрупная эритроцитарная масса с отрицательным резусом и плазма (лучше AB (IV) группы крови). При ГБН с несовместимостью по группе крови необходимо использовать эритроцитарную массу 0(I) группы и одногрупную или AB (IV) плазму.
  2. Эритроцитарная масса должна быть свежей (срок хранения не больше 72 часов).
  3. Объем переливания равен двум ОЦК, что позволяет заменить 90% крови ребенка.
  4. Процедура производится медленно. Производится чередование выведения и введения крови малыми порциями. Длительность оперативного вмешательства должна быть не менее двух часов.
  5. На каждые 100 мл донорской крови нужно ввести 1 мл 10% раствора глюконата кальция.

После ЗПК продолжается консервативное лечение желтухи.

Лечение желтухи у новорожденных – сложная задача. Мамы часто спрашивают, с каким билирубином выписывают из роддома новорожденного. Определенного ответа на этот вопрос быть не может. Вопрос об окончании лечения решается индивидуально для каждого младенца.

Перед выпиской с матерью необходимо провести беседу о том, как правильно оценить степень желтухи и на какие опасные симптомы нужно обратить внимание.

Частые вопросы врачу

Незнакомые термины

Здравствуйте! У новорожденного сына желтуха, лечат уже больше недели. Скажите, если прямой билирубин повышен – что это значит?

Здравствуйте! Этот показатель говорит о состоянии печени ребенка. Для выяснения причины необходимо дополнительное обследование.

Можно ли справиться без помощи врача?

Добрый день! Моей дочери месяц. Вчера вдруг появилась желтуха. Я очень расстроена: с рождения кожа была розовая. Участковый врач настаивает на госпитализации. Но я не хочу! Начнутся анализы, капельницы. Столько всего насмотрелась в роддоме! Скажите, как вывести билирубин у новорожденного дома?

Здравствуйте! Поздняя желтуха – неблагоприятный симптом. С этой проблемой нельзя справиться в домашних условиях.

Здравствуйте, доктор! Лежу с сыном в роддоме, никак не могу выписаться. Мучаемся с желтушкой. Сегодня билирубин 210. Могу ли я справиться дома, нам 6 сутки?

Добрый день. Готов ли ребенок к выписке, может определить только лечащий врач.

Где найти информацию?

Добрый день! Меня интересует норма билирубина у новорожденных (2 месяца – таблица). Никак не могу найти.

Здравствуйте! Вы неправильно формулируете запрос. Период новорожденности продолжается только 30 дней. Информацию по этому периоду вы можете найти в нашей статье.

Какой уровень билирубина безопасен?

Добрый день! У моей новорожденной дочки билирубин 100 мкмоль/л. Врачи говорят, это не страшно. Скажите, какая на 4 сутки норма?

Здравствуйте! Для этого возраста уровень билирубина невысок.

Добрый день, доктор! У моего сына была желтушка в роддоме. Выписали, сказали все хорошо. Завтра сдаем повторный анализ. Скажите пожалуйста, при каком результате можно не тревожиться?

Здравствуйте!  Показатели зависят от возраста малыша.  Норма билирубина у новорожденных (1 месяц – таблица) имеется в нашей статье.

Почему нет результата от лечения?

Здравствуйте! Хочу посоветоваться. Меня распределили неонатологом в районную больницу, работаю первый год. Столкнулась с непонятным случаем: у ребенка более двух недель держится стабильно-высокий билирубин в крови. Что я только не делала, никакого эффекта!  Почему не снижается билирубин у новорожденного?

Здравствуйте! В этом случае надо исключить галактоземию и другие редкие наследственные заболевания.

Билирубин у новорожденных: оценка лабораторных данных и врачебная тактика Ссылка на основную публикацию

bolitpechen.ru


Смотрите также