Тазовое предлежание это что


ножное предлежание и роды, причины и чем опасно – почему делают кесарево сечение при таком положении ()

Около 6% беременных женщин во время очередного УЗИ слышат тревожное заключение – «тазовое предлежание». Всем очевидно, что природа предусмотрела для крохи в утробе матери более естественное положение тела – головкой вниз. Головкой вперед легче продвигаться по родовым путям, рождаться в этот мир, именно головное предлежание не угрожает осложнениями.

А что же делать тем, у кого малыши решили расположиться иначе? Всегда ли тазовое предлежание – показание к проведению кесарева сечения? Чем оно опасно и можно ли заставить ребенка изменить положение тела? На все эти вопросы мы попробуем максимально полно ответить в этом материале.

Что это такое?

Тазовым предлежанием называют аномальное расположение плода в маточной полости, при котором к выходу в зону малого таза обращена не головка плода, а попа или нижние конечности. Головка же находится у дна матки. Малыш фактически сидит.

Тазовое предлежание относится к патологическим состояниям беременности, роды при нем также считаются патологическими. Ничего естественного в этом расположении плода нет. Тем не менее, около 4-6% всех беременностей протекают на фоне тазового предлежания плода.

Для акушеров каждый такой случай – настоящее испытание на профессионализм. Ведение беременности при тазовом расположении малыша, а также роды при этом расположении крохи требуют от медперсонала большого опыта и знаний.

В современном акушерстве все чаще предлагают женщине, чей малыш расположен попой вниз, сделать кесарево сечение. Но следует знать, что альтернатива операции есть – естественные роды. При тазовом предлежании риски осложнений в родах выше, но опытный и хорошо подготовленный врач вполне может провести родовой процесс успешно. Рождаться малыш, естественно, будет ножками вперед.

Виды

Понятие «тазовое предлежание» шире, чем кажется будущим мамам. Опытному доктору недостаточно знать, где находится головка малыша, ему нужно уточнить, какой частью нижней половины тела кроха расположен по отношению к малому тазу. Поэтому все тазовые предлежания имеют достаточно четкую и понятную классификацию.

Ягодичное

К выходу из малого таза при таком положении малыша прилегают ягодицы. Ягодичное предлежание может быть неполным, при этом прилегают к выходу из матки только ягодицы, а ноги согнуты в тазобедренных суставах и вытянуты вдоль туловища так, что пяточки оказываются у самого лица ребенка. Также ягодичное предлежание может быть смешанным (комбинированным) или полным, при котором попа прилегает вместе с ножками, кроха как будто сидит на корточках.

Неполное (исключительно ягодичное предлежание) встречается в 75% случаев всех тазовых предлежаний. Каждый пятый случай относится к полному или комбинированному (смешанному) ягодичному предлежанию.

Ножное

Под этим понятием подразумевается расположение к выходу из матки ножек плода. Ножное предлежание встречается значительно реже ягодичного. При полном ножном положении к выходу в малый таз прилегают обе ножки, слегка согнутые в коленях. Но такая картина – скорее редкость. Обычно наблюдается неполное ножное предлежание, при котором одна ножка прижимается к выходу из матки, а другая – согнута в колене и тазобедренном суставе и по уровню находится значительно выше первой.

Бывают и такие изобретательные малыши, которые располагаются к выходу в малый таз коленями. Это тоже вариант ножного предлежания – коленный. При нем малыш не сгибает ножки в тазобедренном суставе, зато сгибает их в коленных суставах, это выглядит, как будто малыш стоит на коленях в материнской утробе и обе коленки прижаты к выходу в малый таз.

Варианты ножного предлежания считаются наиболее опасными с точки зрения развития осложнений в процессе родов.

Опасности и риски

Тазовое предлежание в родах опасно развитием тяжелых осложнений. Воды могут излиться преждевременно, вместе с ними не исключено выпадение пуповины, ее частей и даже частей тела плода. Нередко у женщин развивается слабость родовых сил, когда схватки не приводят к раскрытию шейки матки. Нередко рождение ребенка тазом и ножками вперед приводит к острой гипоксии, гибели малыша, необратимым изменениям в его центральной нервной системе.

В процессе родов малыш может запрокинуть ручки, подбородок. Последнее наиболее опасно развитием инвалидизирующей родовой травмы, связанной с переломами, смещением шейных позвонков, головного и спинного мозга. Для матери такие роды опасны разрывами шейки матки, влагалища, возникновением сильных кровотечений.

Для ребенка последствия тазового предлежания могут быть довольно неприятными – это врожденный вывих бедра, патологии желудочно-кишечного тракта, почек и мочевыводящей системы, травмы, развитие ДЦП.

Однако опасности таятся не только в родах, но и во время беременности. В первой половине срока гестации тазовое предлежание плода увеличивает вероятность выкидыша, гипоксии, повышенными считаются и риски развития раннего гестоза. Во второй половине беременности женщине, чей малыш расположен головкой вверх, угрожают преждевременные роды, гестоз, в том числе и тяжелый, преждевременная отслойка плаценты.

У женщин с тазовым предлежанием плода на 60% повышены риски развития фетоплацентарной недостаточности и последующей гипотрофии плода. В состоянии нехватки полезных веществ, витаминов и кислорода у малыша недостаточно хорошо и быстро развиваются нервная и пищеварительная системы, есть проблемы с эндокринной системой и работой сердца и сосудов.

С 34-35 недели беременности, если ребенок не переворачивается в головное положение, замедляются темпы развития структур продолговатого мозга, что приводит к нарушениям работы гипофиза, коры надпочечников. Негативные изменения у ребенка, который занимает неверное положение в пространстве, происходят и в области половых органов – возникают отеки и кровоизлияния, в последующем у девочки может проявиться синдром истощенных яичников, а у мальчика – олигозооспермия или азооспермия. Среди детей с врожденными пороками сердца немало тех, кто провел все девять месяцев головкой вверх и попой вниз.

В числе врожденных случаев патологий опорно-двигательного аппарата около 40% приходится на такую причину, как тазовое предлежание плода во время беременности.

Причины

Медикам и ученым до конца непонятны механизмы развития патологии, достаточно трудно объяснить, почему малыш, которому природой положено находиться головкой вниз, занимает иное положение, которое не удобно ни для него, ни для его мамы. Поэтому о причинах как таковых говорить не принято, скорее, речь идет о предпосылках к тазовому предлежанию. А они могут быть весьма разнообразными.

Патологии матки и таза

Эта предпосылка считается наиболее распространенной. Занять правильное головное положение малышу могут мешать опухоли, фибромы матки, узкий таз, а также наличие на матке послеоперационных рубцов. Довольно часто предпосылками выступают анатомические особенности конкретной женщины – двурогая или седловидная матка. Повышенный тонус маточной мускулатуры также создает риск того, что малыш примет неправильное положение тела.

Нередко с тазовым предлежанием сталкиваются женщины, которые много раз рожали – из маточная мускулатура ослаблена, «растянута», она не может обеспечивать надежной фиксации плода. Нередко с тазовым предлежанием малыша сталкиваются женщины, которые раньше сделали много абортов, часто подвергались выскабливанию полости матки. Малыш инстинктивно старается занять такое положение, при котором его головка будет в том отделе матки, где спазмы случаются реже. Для женщин, которые перенесли несколько абортов, такой отдел – дно матки. Нижний ее сегмент напряжен.

Патологии плода

Достаточно часто в тазовом предлежании находятся детки, которые имеют грубые хромосомные аномалии и пороки развития. Так, по статистике, до 90% малышей с микроцефалией (уменьшенным объемом головного мозга), анэнцефалией (отсутствием головного мозга) и гидроцефалией (водянкой головного мозга) в материнской утробе расположены головкой вверх.

Тазовое предлежание нередко свойственно одному из двойни, если беременность многоплодная, и в этом случае положение ребенка в матке может быть никак не связано с какими- либо его патологиями.

Иногда неверное положение тела относительно выхода в малый таз – косвенный признак проблем с вестибулярным аппаратом у ребенка.

Количество околоплодных вод

При многоводии у плода больше простора для переворотов, кульбитов и кувырков. И это порой влияет на то, что малыш занимает неправильное положение тела внутри пространства матки. При маловодии движения ребенка, наоборот, затруднены, и перевернуться в правильное положение сложно.

Пуповина и плацента

Короткая пуповина ограничивает движения малыша, а слишком длинная довольно часто сочетается не только с тазовым предлежанием плода, но и с обвитием вокруг шеи или конечностей. Патологическое расположение плаценты также является предпосылкой к тазовому предлежанию – речь идет о предлежании плаценты или ее низком расположении.

Наследственность

Акушеры давно заметили, что чаще всего тазовое предлежание малыша развивается у беременных, которые сами были рождены в тазовом предлежании или всю беременность матери находились в таком положении.

Справедливости ради нужно заметить, что вышеуказанные предпосылки не всегда объясняют этот факт. Иногда тазовое предлежание фиксируется у крохи, у которого нет ни одной из этих предпосылок. Не все случаи тазового или косого тазового предлежания удается объяснить, как и не всегда удается понять, почему малыш, который располагался головкой вверх, всего за несколько часов до родов вдруг совершает невозможное и переворачивается в головное предлежание. Такое бывает редко, но в акушерстве и гинекологии имеется достаточно таких примеров.

Диагностика

До третьего планового скринингового УЗИ, а точнее, до 32-34 недель беременности положение плода не играет большой диагностической роли, ведь у малыша еще есть свободное место внутри матки, чтобы сменить положение тела самопроизвольно. Поэтому диагнозом тазовое предлежание на более ранних сроках не считается, это лишь констатация факта. Врач описывает положение плода, в котором его «застали» во время прохождения УЗИ.

После 34 недели шансы на переворот уменьшаются до ничтожных значений. Именно на 32-34 неделе тазовое предлежание звучит уже как диагноз. Тактика наблюдения за беременной меняется, заблаговременно решается вопрос о способе родоразрешения.

Тазовое положение малыша первым определяет врач-акушер. Для этого он использует так называемый метод Леопольда. Высота стояния дна матки превышает нормы, прощупывание руками медика через переднюю брюшную стенку будущей мамы определяет округлый элемент, достаточно подвижный, слегка смещенный правее или левее от срединной линии, проходящей через пупок. Это и есть головка малютки. Чтобы исключить ошибку, акушер использует вспомогательные методы: внизу живота пальпируется предлежащая часть, если это попа, то она не способна к подвижности. Также прослушивается сердцебиение малыша. Крошечное сердечко при тазовом расположении обычно стучит выше маминого пупка, чуть правее или чуть левее от него.

По расположению сердцебиения женщина может определить предлежание своего малыша и самостоятельно, при помощи фонендоскопа. Точки и пинки малютки, который находится головкой вверх, больнее и ощутимее чувствуются в нижней части живота, почти над лобком.

При влагалищном исследовании предположительный диагноз уточняется. Через передний свод влагалища доктор определяет более мягкую предлежащую часть. Головка, если положение плода головное, более твердая и плотная на ощупь.

После осмотра гинеколога женщине предложат пройти ультразвуковое исследование, которое должно расставить все на свои места. УЗИ определит не только положение малыша, но и важные для родоразрешения нюансы – разогнута ли его головка, есть ли обвитие пуповиной, какова предполагаемая масса тела малыша, есть ли у него патологии развития, где конкретно расположена плацента, какова степень ее зрелости.

Угол разгибания головки при этом имеет наибольшее значение. Если она разогнута и ребенок как бы смотрит вверх, то о самостоятельных родах речи быть не может, ведь слишком велики риски того, что при прохождении через половые пути кроха получит серьезные травмы позвоночника.

При установлении на УЗИ факта того, что малыш лежит неправильно, обязательно проводят УЗИ с допплером, а также КТГ, чтобы иметь все данные о возможных нарушениях в состоянии малыша, вызванных гипоксией.

Только по окончании обследования доктор сможет дать исчерпывающий ответ о перспективах дальнейшего ведения беременности и желаемом способе родоразрешения.

Естественный переворот плода

До 28-30 недели от женщины не требуется ровным счетом ничего. Врачи занимают наблюдательную позицию и настоятельно рекомендуют будущей маме больше спать, отдыхать, нормально питаться, принимать витамины и средства для снижения тонуса матки, чтобы не допустить гипотрофии плода и снизить риски фетоплацентарной недостаточности. С 30 недели врач может порекомендовать женщине заняться корригирующей гимнастикой.

Упражнения по Диканю, Шулешовой, Грищенко направлены на то, чтобы максимально расслабить мускулатуру матки и таза, дать возможность ребенку принять правильное положение, пока это еще возможно. Эффективность гимнастических упражнений в сочетании с дыхательной гимнастикой оценивается примерно в 75%. В большинстве случаев, если гимнастика помогла, ребенок переворачивается естественно, без принуждения в течение первой недели после начала занятий.

Гимнастика для переворота плода противопоказана женщинам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени и почек. Нежелательными занятия являются для женщин, имеющих рубцы на матке от хирургических операций или кесарева сечения в анамнезе, для будущих мам с признаками гестоза, угрозы преждевременных родов. При появлении нетипичных для срока гестации выделений из влагалища (водянистых, кровяных) гимнастика противопоказана.

Естественным способом детки могут принять головное положение у 70% повторнородящих женщин и примерно у трети беременных первенцами. Для достижения результата используют не только гимнастику, но и плавание в бассейне, а также психологическое воздействие. По мнению большинства акушеров, ребенок вполне может «внять» уговорам своей мамы и перевернуться. Если до 35-36 недели он этого не сделает, то с вероятностью 99% малыш останется в тазовом предлежании до самых родов.

Уповать на 1% его переворота уже во время схваток или незадолго до них не стоит.

Упражнения для переворота плода смотрите далее.

Акушерское переворачивание

Если гимнастика, плавание, правильное дыхание и соблюдение клинических рекомендаций до 35 недели не возымели на малыша никакого действия, может быть произведен принудительный акушерский переворот. Его также называют переворотом по методу Архангельского. Наружный переворот проводится исключительно у условиях стационара. Раньше врачи старались практиковать его на 32-34 неделе, сейчас считается наиболее разумным перевернуть ребенка вручную на сроке 35-36 или 36-37 недель.

У женщины должно быть достаточным количество околоплодных вод, переворот проходит под постоянным контролем УЗИ. Врачи контролируют сердечную деятельность малыша посредством КТГ как до поворота, так и в течение некоторого времени после него. Суть метода заключается в плавном осторожном одновременном перемещении головки и ягодиц плода по часовой или против часовой стрелки (в зависимости от положения спинки). Повернуть малыша удается не всегда, никто не даст гарантий, что метод Архангельского даст ожидаемый результат.

Акушерский переворот противопоказан женщинам, у которых есть угроза преждевременных родов, если ее таз очень узкий, если ее возраст на момент первых родов более 30 лет. Врачи не станут переворачивать принудительно малыша, если нет достаточной его подвижности, если у женщины наблюдается гестоз.

Метод Архангельского не применяют в случаях многоплодной беременности, при наличии рубцов на матке, а также при недостатке околоплодных вод (маловодии) или их переизбытке (многоводии).

Если тазовое предлежание малыша обусловлено анатомическими пороками развития матки, переворот вручную также не осуществляется. В последнее время все чаще акушеры отказываются от ручного переворота в принципе. Считается, что он повышает вероятность отслойки плаценты, обвития и асфиксии плода, нарушения целостности плодных оболочек. Медицина знает случаи, когда акушерский переворот заканчивался преждевременными родами, разрывом матки и травмированием плода.

Учитывая, что эффекта может не быть, а побочные «эффекты» могут быть, многие акушеры продолжают наблюдательную тактику до 37-38 недели беременности, после чего в плановом порядке госпитализируют будущую маму в роддом и выбирают метод родоразрешения.

Кесарево сечение или естественные роды?

Это главный вопрос, который мучает беременную и не дает покоя ее лечащему врачу. Именно его предстоит решить еще до 38 недели беременности. Мнение о том, что рожать при тазовом предлежании придется исключительно посредством операции кесарева сечения, ошибочно. Появиться на свет малыш, который сидит в матке головкой вверх, может разными способами:

  • естественные роды, начавшиеся спонтанно;
  • естественные роды, простимулированные в ПДР, чуть ранее или чуть позднее этой даты;
  • плановое кесарево сечение.

Чтобы выбрать подходящую тактику родоразрешения, врачи пользуется специальной шкалой безопасности родов. Если общая сумма баллов превышает 16, считается, что рожать самостоятельно при тазовом предлежании женщина может. Баллы начисляются так:

  • срок беременности – 37-38 недель – 0 баллов;
  • срок беременности более 41 недели – 0 баллов;
  • срок беременности 40-41 неделя – 1 балл;
  • срок беременности 38-39 недель – 2 балла;
  • крупный плод (от 4 килограммов) – 0 баллов;
  • вес плода 3500 -3900 граммов – 1 балл;
  • вес малыша от 2500 до 3400 граммов – 2 балла;
  • ножное предлежание – 0 баллов;
  • комбинированное (смешанное) предлежание – 1 балл;
  • ягодичное – 2 балла;
  • сильно разогнутая головка плода – 0 баллов;
  • умеренно разогнутая головка – 1 балл;
  • согнутая головка – 2 балла;
  • незрелая шейка матки – 0 баллов;
  • недостаточно зрелая шейка – 1 балл;
  • зрелая шейка матки – 2 балла.

Также от 0 до 12 баллов дается за размеры таза – чем он шире, тем больше баллов женщина получит. И только сумма баллов показывает, можно ли рискнуть и родить самостоятельно или же лучше довериться опыту и квалификации хирургической бригады и родить путем кесарева сечения.

Нужно отметить, что утверждения многих беременных о том, что они не дадут согласия на операцию, которые часто звучат на женских форумах, посвященных вопросам беременности и родов, не имеют особого значения. Кесарево сечение, если баллов менее 16, проводят по медицинским показаниям и только тогда, когда есть большой риск травмировать ребенка при родах естественным путем.

Решение о плановом кесаревом сечении при тазовом предлежании всегда должно быть взвешенным.

Если женщине кажется, что ее направили на операцию просто из-за нежелания врача «возиться» с проблемными патологическими родами, нужно обратиться к заведующей женской консультацией и попросить назначить врачебную экспертную комиссию, которая еще раз подсчитает баллы рисков и даст свое заключение.

Для женщины, в отношении которой принято решение о возможно естественных родов, важно своевременно лечь в роддом. Нельзя дожидаться, когда схватки начнутся дома. Даже самый начальный, первый период родового процесса должен протекать под неусыпным контролем квалифицированного врача.

С появлением схваток женщине рекомендован строгий постельный режим. Ей нельзя вставать, ходить по коридору или дородовой палате. Она должна лежать, повторяя позу своего малыша (на какой бок лечь, подскажет врач).

На этой стадии важно не допустить преждевременного разрыва плодного пузыря, излития вод, особенного их стремительного излития, ведь вместе с водами могут вывалиться петли пуповины и даже части тела малыша.

Как только схватки станут регулярными, а шейка матки раскроется на 3-4 сантиметра, женщине вводят спазмолитические препараты и обезболивающие средства, чтобы не допустить слишком быстрой родовой деятельности. На этой стадии подключается аппарат КТГ, весь процесс родов будет сопровождаться постоянным отслеживанием состояния сердечной деятельности плода. Для профилактики гипоксии женщине вводят курантил, кокарбоксилазу, сигетин и галоскорбин в растворах для инъекций.

Как только воды отойдут, врач внимательно оценит состояние малыша по КТГ, а также проведет внутривлагалищное исследование на предмет выпадения пуповинных петель или частей тела малыша. Если петли выпали, их попробует заправить обратно, но в случае неудачи на этой стадии женщину экстренно отправят в операционную для проведения кесарева сечения.

К слову, около 30% естественных родов при тазовом предлежании заканчиваются кесаревым сечением. И к нему морально следует быть готовой и самой женщине, и ее родственникам.

Прогнозировать течение родов, если малыш идет ножками или попой вперед, никто не может.

Во втором периоде родов, если все идет хорошо, женщине начинают вводить окситоцин, стимулируя сокращение и более быстрое раскрытие шейки. Как только она раскроется настолько, чтобы пропустить ягодицы ребенка, врачебная бригада проводит эпизиотомию – хирургическое рассечение промежности и задней стенки влагалища. Это поможет уберечь женщину от самопроизвольных разрывов и облегчит прохождение малыша.

Считается благоприятным признаком, если рождение головки происходит не позднее, чем через 5 минут после рождения туловища малыша. В процессе появления малыша на свет- акушер может пользоваться разными методиками. При одной ягодицы поддерживаются вручную без попыток вытянуть их или как-то ускорить процесс, при другой малыша аккуратно извлекают за одну или обе ножки, за паховый сгиб. Вариантов в третьем периоде родов множество, все зависит от того, как протекают роды, как будет рождаться сам малыш.

Промедление или невнимательное отношение персонала к такой роженице может привести к острой гипоксии, гибели плода, к получению им тяжелых травм, которые навсегда сделают из ребенка инвалида.

Именно поэтому женщине, которой предстоят роды в тазовом предлежании, следует с большой ответственностью подойти к выбору родовспомогательного учреждения, врача, еще раз взвесить все риски.

Послеродовый период

Послеродовый период после таких родов мало чем отличается от аналогичного периода при непатологических родах. Женщине не стоит бояться, что она дольше времени проведет в постели или не сможет заботиться о новорожденном. Если не возникло осложнений, не открылось кровотечения, то из родзала новоиспеченную маму переводят в палату, где она сможет отдохнуть, а ребенка направляют в детское отделение, где к нему будет особое отношение.

Всех малышей, которые появились на свет ножками или попой вперед, даже если видимых осложнений в родах не возникло, более внимательно наблюдают неврологи, ведь некоторые последствия патологических родов могут иметь достаточно отдаленный характер. Не исключено, что на кормление такого малыша принесут позже, чем других детей, часто малышам после рождения нижней частью тела вперед требуется реанимационная поддержка.

Такие новорожденные нуждаются в диспансерном наблюдении врача-невролога до достижения ими трехлетнего возраста.

Если же проявятся патологии, то диспансерный учет для ребенка может стать пожизненным.

Памятка для мам

Беременность на фоне тазового предлежания имеет свои особенности, и женщине нужно помнить, что:

  • Ей категорически запрещены резкие движения в третьем триместре беременности, сон на спине, наклоны вперед;

  • Дородовый бандаж, если ребенок расположен головкой вверх, можно носить только до 30 недели беременности. Если потом у малыша сохраняется неправильное положение тела в пространстве, носить бандаж нельзя.

  • Перед родами или незадолго до них у беременных опускается живот – головка плода при головном предлежании прижимается к выходу в малый таз. При тазовом предлежании опущения живота не происходит до самых родов.

Отзывы

По отзывам тех, кто рожал естественным путем, на роды лучше ложиться в специализированные перинатальные центры, там иное техническое оснащение и более широкие возможности предотвратить осложнения. У большинства женщин, оставивших отзывы, было проведено кесарево сечение, но достаточно большой процент беременных прошли через естественные роды.

После родов младенец, по словам мам, требует более внимательного отношения, поскольку у многих малышей, родившихся попой вперед, нарушен сон, аппетит, они чаще беспокоятся.

Многие мамы с первых дней начали делать младенцу массаж ножек, под наблюдением педиатра практиковали закаливание, ведь дети, которые девять месяцев провели головой вверх, часто имеют недостаточно сильный иммунитет.

Более отдаленные последствия тазового предлежания, по отзывам мам, нередко проявляются в дошкольном возрасте. У мальчиков и девочек, которые появились на свет необычным способом, бывает нарушено внимание и снижены способности к обучению, причем такие явления могут наблюдаться даже у тех детей, которых извлекли посредством кесарева сечения.

На форумах для мам «особенных» детей, детей с ДЦП, родам в тазовом предлежании отведено особое место, ведь многие из таких деток приобрели тяжелое системное заболевание именно в результате таких родов. Мамы этих малышей советуют беременным хорошо подумать, прежде чем настаивать на естественных родах и противиться плановому кесаревому сечению.

Подробнее о тазовом положении плода вы узнаете из следующего видео.

Breech Presentation - Факторы риска - Управление

Поясничное предлежание - это когда у плода сначала появляются ягодицы или ступни (а не голова в первую очередь - головное предлежание).

Это имеет значительные последствия с точки зрения доставки - особенно если это происходит в срок (> 37 недель). Поступления в тазовые периоды несут более высокую перинатальную смертность и заболеваемость, в основном из-за асфиксии / травмы при рождении, преждевременных родов и увеличения частоты врожденных пороков развития.

В этой статье мы рассмотрим факторы риска, расследования и управление казенной презентацией.


Типы казенной части

В казенной части, плод представляет собой «снизу вниз». Существует три основных типа, в зависимости от положения ног:

  • Полная (согнутая) тазовая часть - обе ноги согнуты в бедрах и коленях (плод, кажется, сидит со скрещенными ногами).
  • Откровенная (расширенная) ягодица - обе ноги согнуты в бедре и вытянуты в колене.Это наиболее распространенный вид казенной презентации.
  • Задняя часть стопы - одна или обе ноги вытянуты к бедру, так что лапка является выступающей частью.

Приблизительно 20% младенцев имеют невынашиваемость при 28 неделе беременности. Большинство из них возвращаются к головному предлежанию (голова вниз) , самопроизвольно, , и только 3% являются казенными в срок.

[caption align = "aligncenter"] Рис. 1. Различные виды казенной презентации. [/ caption]

Этиология и факторы риска

Большинство казенных презентаций кажутся случайными.Однако в 15% случаев это может быть связано с причинами внутриутробного развития или развития плода. факторы риска перечислены ниже:

Маточная Фетальный
Многополярность

пороки развития матки (например, отделенная матка)

Fibroids

Placenta Praevia

Недоношенность

Макросомия

Полигидрамниос (повышенный индекс околоплодных вод)

Двойная беременность (или более высокий порядок)

Аномалия (e.грамм. анэнцефалия)


Клинические признаки

Диагноз предлежащего таза имеет ограниченное значение до 32-35 недель (так как плод, вероятно, вернется к головному предлежанию перед родами).

Предлежание предлежания обычно выявляется при клиническом осмотре . При пальпации живота можно почувствовать круглую головку плода в верхней части матки и неправильную массу (ягодицы и ноги плода) в малом тазу.

Предлежание тазовому предлежанию также можно заподозрить, если сердце плода на выслушивается выше на животе матери.

Примерно в 20% случаев предлежание предлежания не диагностируется до родов. Это может сопровождаться признаками дистресса плода, такими как окрашенный меконием ликер . При влагалищном исследовании крестец или ступня могут ощущаться через шейное отверстие.


Дифференциальный диагноз

Существует два основных дифференциальных диагноза для казенной части:

  • Косая ложь - плод располагается по диагонали в матке, с головой или ягодицами в одной подвздошной ямке.
  • Поперечная ложь - плод располагается поперек матки с головой на одной стороне таза и ягодицами на другой. Плечо обычно представляет часть.

Другим важным диагнозом, который следует учитывать, является нестабильной лжи . Это где презентация плода меняется изо дня в день (и может включать казенное представление). Нестабильная ложь более вероятна, если есть известные многоводия или женщина многоплодна.


Расследования

Любое предполагаемое предлежание тазового предлежания должно быть подтверждено ультразвуковым сканированием , которое также может идентифицировать тип тазового предсердия (сгибание / разгибание / опора).Он также может выявить любые аномалии плода или матки, которые могут предрасполагать к предлежанию таза.


Управление

В перспективе, варианты управления казенной частью: (i) внешняя головная версия; (ii) кесарево сечение; или iii) при вагинальном тазовом роде.

Внешняя версия Cephalic

Внешняя версия головного мозга - это манипуляция плода с цефалическим представлением через материнский живот. Это, в случае успеха, может включить попытку вагинальной доставки.

Приблизительно 40% успеха в первичной женщине, и 60% успеха в многоплодной женщине. В отличие от этого, только 10% предлежащих ягодиц спонтанно возвращаются к головным у первородящих женщин.

Осложнения ECV включают преходящие аномалии сердца плода (которые возвращаются к норме) и более редкие осложнения, такие как более постоянные аномалии сердечного ритма (например, брадикардия плода), и отслойка плаценты . Риск того, что женщина нуждается в экстренном кесаревом сечении, составляет около 1/200.

Наружная версия головного мозга противопоказана лицам с недавним кровотечением перед отшельником, разрывом плодных оболочек, аномалиями матки или предыдущим кесаревым сечением.

[caption align = "aligncenter"] Рис. 2 - Внешняя головная версия. [/ caption]

Кесарево сечение

Если внешняя версия головного мозга безуспешна, противопоказана или отклонена женщиной, текущие британские руководящие принципы рекомендуют кесарево сечение по выбору .

Это основано на данных, свидетельствующих о том, что перинатальная заболеваемость и смертность выше в случаях планового вагинального тазового родоразрешения (по сравнению с кесаревым сечением) у доношенных детей .Между двумя группами нет значительных различий в материнских результатах.

Доказательства для недоношенных детей менее ясны, но обычно C / S предпочтительнее из-за увеличенного отношения окружности головы к брюшной полости у недоношенных детей.

Вагинальная казенная часть

Женщина все еще может стремиться к поставке вагинального таза . Кроме того, небольшая доля женщин с предлежащим предлежанием таза присутствует на передовых родах - единственный вариант - вагинальные роды.

Противопоказанием к вагинальной доставке тазового предсердия является тазовое предлежание, так как ступни и ноги могут проскользнуть через не полностью расширенную шейку матки, а плечи или голова могут оказаться в ловушке.

Самый важный совет при проведении вагинального тазового родоразрешения: « hand off the breech ». Это связано с тем, что при вытягивании ребенка во время родов может произойти удлинение головки плода, в результате чего она окажется в ловушке во время родов. Крестец плода необходимо поддерживать спереди, что можно сделать, удерживая таз плода.Однако иногда ребенок не рожает самопроизвольно, и требуются определенные конкретные маневры:

  • Сгибание плодных коленей , чтобы обеспечить доставку ног.
  • Используя маневр Ловсетта , чтобы вращать тело и доставлять плечи.
  • Используя маневр Морисо-Смелли-Вейта (MSV) для доставки головы сгибанием .
    • Доставка последующей головы может быть сложной, но если MSV выходит из строя, можно использовать щипцы.

Осложнения

Основным осложнением предлежания ягодиц является выпадение пуповины (где пуповина опускается ниже предлежащей части ребенка и сжимается). Частота выпадения пуповины составляет 1% в тазовых предлежаниях, по сравнению с 0,5% в головных предлежаниях.

Другие осложнения включают в себя:

  • Захват головы плода
  • Преждевременный разрыв плодных оболочек
  • Врожденная асфиксия - обычно вторичная по отношению к задержке родов.
  • Внутричерепное кровоизлияние - в результате быстрого сдавливания головы во время родов.

[старт-клиника]

Резюме

  • 3% детей находятся в предлежащем таре в срок (> 37 недель), с большей частотой недоношенных детей.
  • Основное значение казенной презентации - доставка.
  • Может быть предложена внешняя версия головного мозга для превращения ребенка через живот матери в головную боль. Это успешно примерно в 50% случаев.
  • Если ребенок остается в тазовом предлежании, варианты родов - кесарево сечение или вагинальное предлежание.
  • Текущие рекомендации рекомендуют кесарево сечение, но при вагинальном тазовом роде возможен опытный акушер или акушерка.

[конец клинического]

,

Брича Презентация

Предлежание ягодиц происходит в 3-4% случаев. поставки. Появление казенной части уменьшается с продвижением срок беременности. Предлежание ягодиц происходит в 25% случаев рождения, которые происходят до 28 недель беременности, у 7% родов в 32 недели и у 1-3% родов которые происходят в срок.

Факторы предрасположенности к тазовому предлежанию включают недоношенность, матку аномалии (например, пороки развития, миома), аномалии плода (например, ЦНС пороки развития, массы шеи, анеуплоидия) и множественные беременности.аномалии наблюдаются в 17% преждевременных родов, которые имеют предлежание таза и в 9% срочных беременностей с предлежанием.

Перинатальная смертность увеличивается в 2–4 раза при предлежании таза, независимо от способа доставки. Смерти чаще всего связаны с пороки развития, недоношенность и внутриутробная гибель плода.

Типы бриджей

@

  • Штрих Франкен (50-70%) - бедра согнуты, колени вытянуты («щука»)

    @

  • Полная ягодица (5-10%) - согнутые бедра, согнутые колени ("пушечное ядро")

    @

  • Когт или неполный (10-30%) - одно или оба бедра вытянуты, ступня представляя
ДОСТАВКА ВАГИНАЛЬНОГО БРЕЙКА @

Исторические соображения

Вагинальные поставки казенной части ранее были нормой до 1959 года, когда Райт Предложено, чтобы все казенные презентации были представлены в основном для уменьшения перинатальная заболеваемость и смертность.

Вагинальная таза с доставкой

Ниже описаны три типа вагинальных тазовых поставок:

Самопроизвольное предлежание молочной железы: нет тяги или манипуляций с младенцем. занятый. Это происходит преимущественно при очень преждевременных родах.

Сопровождаемая казенная часть: это наиболее распространенный тип вагинальной казенной части Доставка. Младенцу разрешается самопроизвольно доставлять до пупка, и затем инициируются маневры для оказания помощи в доставке остатка тело, руки и голова.

Полное извлечение казенной части: ноги плода схвачены, и весь плод экстрагируют. Его следует использовать только для второго нецефального близнеца. Не должно использоваться для одиночных плодов, потому что шейка матки может быть недостаточно расширена разрешить прохождение головки плода. Если ноги выпадают через влагалище, выжидательно управлять до тех пор, пока частота сердечных сокращений плода стабильна, чтобы шейка матки полностью расширять вокруг казенной части (см. Фото 1).Полная добыча казенной части для одиночной казенной части связана с 25% -ой нормой от родовых травм и смертности около 10%.

Техника и советы по вспомогательной вагинальной тазовой доставке

Оставить плодные оболочки неповрежденными как можно дольше для расширения клин и для предотвращения явного выпадения пуповины желательно.

Индукция и увеличение окситоцина противоречивы. Многие исследования используют окситоцин для индукции и увеличения для дисфункциональных родов, особенно для гипотоническая дисфункция матки.Другие исследования предупреждают, что нефизиологические сокращения могут привести к не полностью расширенной шейке матки и защемлению глава.

Анестезиолог и педиатр должны присутствовать на всех вагинальных ягодицах поставки. Педиатры необходимы из-за более высокой заболеваемости новорожденных депрессия и повышенный риск для нераспознанных аномалий плода. Общее анестезия может быть необходима, если развиваются осложнения внутри рода.

Выполните эпизиотомию при коронировании.Это защищается многими авторами для всех доставка в тазовую область, даже в несколько раз, для предотвращения дистоции мягких тканей (см. Фото 2, Фото 3).

Маневр Пинарда может потребоваться с откровенной казеной для облегчения доставки ноги, только после того, как плод пупка был достигнут. Давление оказываемое против внутреннего аспекта колена. Сгибание колена следует, и нижняя нога выметена в боковом направлении и выходит из влагалища. Никакой тяги не должно быть воздействовать на младенца до тех пор, пока пупок плода не пройдет промежность, после какое время материнские изгнания должны быть использованы вместе с нежным вниз и внешнее вытяжение младенца, пока лопатка и подмышечная впадина не видны (см. Фото 4).

Используйте сухое полотенце, чтобы обернуть вокруг бедер, а не живот, чтобы помочь с нежным вытяжение младенца (см. Фото 5). Помощник должен оказывать трансфундальное давление сверху, чтобы голова была согнута.

Когда лопатка станет видимой, поверните ребенка на 90 ° и осторожно проведите переднюю руку из влагалища, нажав на внутреннюю сторону локтя (см. Фото 6, Фото 7). Поверните младенца на 180 ° в обратном направлении и вытяните другую руку из влагалище.Как только руки доставлены, поверните ребенка назад на 90 °, чтобы подбородок задний (см. Фото 8).

Голова должна находиться в согнутом положении во время доставки, чтобы прохождение наименьшего диаметра головки плода. Согнутое положение может быть достигается с помощью маневра Морисо-Смелли-Фейта (пальцы над челюсть, см Фото 9) или с помощью щипцов Пайпер, в то время как помощник применяет надлобковый давление. Во время маневра Морисо-Смелли-Вейта оператор применяет давление на рельефные челюсти плода.Щипцы щипцовые специализированные щипцы с тазовым, а не головным, применением, которое поддерживает голову в согнутое положение (см. Фото 10).

Щипцы применяются, пока помощник поддерживает тело плода в горизонтальная плоскость. Многие ранние исследования рекомендовали обычное использование щипцов Пайпер для защитить голову и свести к минимуму тяги на шее плода.

Во время родов избегайте подъема тела, так как это может привести к при гиперэкстензии шейного отдела позвоночника и возможных неврологических травмах (см. Фото 12, Фото 13).

Маневр Брахта - вариант подхода к вспомогательной вагинальной ягодице Доставка. Эта процедура, впервые описанная в 1938 году, пытается имитировать кардинальные движения наблюдаются при спонтанных вагинальных тазовых родах. Ягодица разрешается самопроизвольно доставлять до уровня пупка. После самопроизвольное вращение младенца в позвоночно-переднее положение, оператор нежно держит тело и ноги вверх против материнского симфиза.С сила сокращений матки и умеренное надлобковое давление со стороны ассистента, руки плода доставляются без тяги, а голова, которая была гиперэкстенсивный на шее, следует вскоре после этого.

Хотя маневр Брахта первоначально оценивался в Европе, он никогда не был популяризируется в Соединенных Штатах, и упоминается в основном для исторический интерес.

Риск

Более низкие баллы по шкале Апгар, особенно за 1 минуту, представляют собой риск.Рассмотреть возможность получения pH пуповины во всех вагинальных тазовых поставках для документирования новорожденности депрессия обусловлена ​​перинатальным ацидозом и асфиксией.

Захваченная голова может быть результатом не полностью расширенной шейки матки или Голова плода, которой не хватало времени на формирование материнского таза. Это происходит в 0-8,5% вагинальных тазовых поставок. Этот показатель выше у недоношенных плодов (до 32 недель), когда голова больше тела и может оказаться в ловушке в не полностью расширенной шейке матки.Разрезы по Dhrssen, т. Е. 2 ​​или 3 шейки разрезы, сделанные для облегчения родов, могут быть необходимы для шейки матки защемления. Тем не менее, расширение может произойти в нижнем сегменте матки, и оператор должен быть оборудован, чтобы справиться с этим осложнением. Маневр Заванелли - это замена плода в брюшную полость и выполнение кесарева сечения. Это тоже было описано, с различными результаты, включая повреждение плода и даже смерть плода.

Нучальные руки присутствуют в 0-5% вагинальных тазовых родов. Нучаль герб присутствуют в 9% казенной экстракции. Нучные руки приводят к травме новорожденного в 25% случаев. Риски могут быть уменьшены, избегая быстрого извлечения младенца во время доставки тела. Чтобы лечить сухожилия, поверните ребенка так, чтобы лицо плода поворачивается к лобковому симфизу, эффективно снижая напряжение держа руку вокруг задней части головы плода.

Травма шейного отдела позвоночника наблюдается преимущественно с гиперрасширенной головой.Баллас сообщил о 20 случаях гиперрасширенных шей на рентгеновском снимке, определяемых как угол расширение больше, чем 90? (звездами ?. Из 11 плодов, которые были доставлены вагинально, 8 (73%) перенесли полные шейные поражения спинного мозга, определяется как пересечение или нефункция.

Выпадение корда происходит в 7,5% всех бриджей. При выпадении пуповины встречается 0-2% с откровенной казенной частью - 5-10% - с полной казенной частью, а 10-25% - с пешеходная часть.Выпадение пуповины встречается в два раза чаще (6%), чем у примигравидас (3%). Выпадение пуповины не может привести к серьезному сердцебиению плода замедления из-за отсутствия представительных частей, сжимающих пуповину (то есть то, что предрасполагает, также защищает).

кандидатов

Примерно 50% из тех, кто с казенной презентации, являются кандидатами на вагинальная доставка. Из этих кандидатов 60-82% успешно доставляют вагинально.

Гестационный возраст младше 26 недель, не способ доставки, является самым большим фактор риска для новорожденного. Вагинальная доставка может быть рассмотрена, но открытая и честное обсуждение рисков, связанных с недоношенностью и отсутствием данных относительно идеального Способ доставки должен быть рассмотрен с родителями.

Если гестационный возраст составляет 26-32 недели, рассмотрите кесарево сечение на основе ретроспективные отчеты. После 32 недель? Гестационного возраста, рассмотреть вагинальное предлежание доставка после обсуждения рисков и выгод с родителями.Если оценивается вес плода (EFW) составляет 4000-4500 г, некоторые рекомендуют кесарево сечение из-за беспокойство о захвате неформованной головы в материнском тазу, хотя существуют ограниченные данные для поддержки этого подхода.

Откровенная казенная форма предпочтительна для испытания вагинальной доставки. Полные бриджи и бриджи до сих пор являются кандидатами до тех пор, пока Тазобедренный сустав хорошо прикладывается к шейке матки.

При ультразвуковом обследовании у ребенка не должно быть гиперэкстензии шеи. (см. рисунок 13).Согнутое или военное положение приемлемо.

До кесарева сечения: ретроспективный отчет из Израиля по 71 женщине с было обнаружено одно кесарево сечение с низким поперечным сечением, которое доставило плоды в тазовом предлежании что у 24 женщин было плановое повторное кесарево сечение, и у 47 женщин было испытание труда. Из 47 женщин 37 (78,7%) испытаний родов привели к вагинальному Доставка. Десять из 24 женщин с кесаревым сечением имели лихорадочную заболеваемость, и У 2 женщин отмечалось расхождение матки.В группе вагинальных родов 2 ребенка имел руки на плечах (1 с преходящей травмой плечевого сплетения) и 1 женщина требовала гистерэктомия по поводу кровоизлияния из-за распада матки, распознанного после вагинальная доставка. Вагинальное родоразрешение после одного кесарева сечения вероятно, безопасно; Однако необходимы дополнительные исследования.

Primigravida против многоплодных

Принято считать, что первородные должны быть доставлены с помощью кесарева сечения. доставки, хотя нет никаких данных (предполагаемых или ретроспективных), подтверждающих это Посмотреть.Единственный документированный риск, связанный с паритетом, - это пролапс пуповины, который У рожающих женщин в 2 раза выше, чем у первородящих.

Рентгенография / КТ-тазобедрение

Исторически сложилось, что пельвиметрия полезна для количественной оценки впуск и середина таза. КТ тазобедренного сустава, который использует меньше облучения плода чем обычная рентгеновская пельвиметрия, была защищена некоторыми исследователями. Хотя он был популяризирован около 10 лет назад, сегодня он используется редко.

Рекомендуемые критерии включают в себя, что вход имеет поперечный диаметр больше чем 11,5 см и переднезадний диаметр более 10,5 см и что середина таза имеет поперечный диаметр (между седалищными шипами) более 10 см. и переднезадний диаметр больше, чем 11,5 см.

Табл. 1. Затучни-Андрос Брич Скоринг

@

@ Добавить 0 баллов Добавить 1 балл Добавить 2 балла
Паритет 0 1 2
Гестационный возраст (нед.) 39+ 38 <37
EFW (фунт) 8 7-8 <7
Предыдущая часть 0 1 2
Дилатация 2 3 4
Станция -3 -2 -1

Если счет 0-4, рекомендуется кесарево сечение.

Если оператор не имеет опыта или не чувствует себя комфортно с вагинальной ягодицей поставки, кесарево сечение может быть лучшим выбором.

С сокращением числа опытных акушеров, которые выполняют вагинальные казенные поставки, неизвестно, кто научит будущие поколения об этом техника. Есть опасения, что вагинальные казенные поставки станут утраченным искусством.

Показатель кесарева сечения для тазового предлежания презентация в США составляла 14% в 1970 году и 86% в 1986 году.Это в настоящее время составляет 90-95%. Бриджи составляют 10-15% всех кесаревых сечений. зеленый сравнивали перинатальный исход для доношенных ягодиц до 1975 года (595 младенцев, Кесарево сечение для бриджей 22%) до 1978-1979 (164 младенцев, кесарево сечение скорость доставки 94%). Несмотря на увеличение показателей кесарева сечения, нет существенные различия существовали в показателях асфиксии, родовой травмы или перинатального летальные исходы.

Маневры для доставки аналогичны для вагинальной тазовой доставки (например, Пинард маневр, то есть обматывание бедер полотенцем для вытяжения, сгибание головы во время тяги, вращения и подметания рук; Маневр Морисо-Смелли-Вейта).

Захваченная голова все еще может возникнуть во время кесарева сечения, если матка сокращается после доставки тела, даже с адекватным сегмент матки. Захваченные головы чаще встречаются у недоношенных ягодиц, особенно с низким поперечным разрезом матки. Многие авторы выступают за низкий вертикальные разрезы матки для преждевременных тазовых. Низкие вертикальные разрезы обычно требуют расширения в корпус, что приводит к кесареву с все будущие поставки.

Если цель кесарева сечения - избежать травмы у недоношенных детей плод, кесарево сечение должно быть выполнено наименее травмирующим образом, который часто с вертикальным разрезом матки. Если низкий поперечный разрез выполнить, постарайтесь сохранить мембраны как можно дольше и двигаться быстрее как только казенная часть извлечена, чтобы доставить голову, прежде чем матка начинает контракт вниз Расширение поперечного разреза вертикально вверх («Т» разрез) возможен, если возникают какие-либо трудности с доставкой головки плода.Кроме того, поперечный разрез может быть расширен в поперечном направлении при изгибе вверх, избегая травмы маточных артерий. Если пациент находится в операционная и анестезия поддержка доступна, кратковременная доза нитроглицерин может расслабить матку и шейку матки и упростить доставку.

Только 3 рандомизированных исследования оценили режим доставки по таре. Все другие исследования были нерандомизированными или Ретроспективный. Нерандомизированные исследования подлежат смещению отбора.

Collea и соавторы рандомизировали 208 рожающих женщин с откровенными казенными выступлениями в термин для любой попытки вагинальной доставки после рентгеновской пельвиметрии по сравнению с плановым кесарево сечение. Окситоцин был разрешен для дисфункциональных родов. Из 60 женщин с адекватными костями, 49 поставлены вагинально. У двух детей был преходящий плечевой травмы сплетения. Женщины, рандомизированные на плановое кесарево сечение, имели более высокий показатели послеродовой заболеваемости (49,3% против 6,7%).

Гимовский и др. Рандомизировали 105 рожающих женщин с термином невынашиваемость. презентации для испытания труда против планового кесарева сечения.В этом группа женщин, 47 из которых имели полные презентации, 16 имели неполные представления (бедра согнуты, 1 колено вытянуто / 1 колено согнуто), 32 имели двойную посадку презентации, и 10 были однопрофильные презентации. Окситоцин был разрешен для дисфункционального труда. Из пробной рабочей группы у 44% был успешный вагинальный Доставка. Большинство кесаревых сечений в пробной рабочей группе были выполнены для неадекватная рентгеновская пельвиметрия. Никакой разницы в заболеваемости новорожденных не было между дети, родившиеся вагинально, и дети, родившиеся путем кесарева сечения, хотя более высокий уровень материнской заболеваемости имел место при кесаревом сечении группа.

В 1993 году Чэн и Ханна рассмотрели 24 исследования, сравнивающих вагинальные и кесарево сечение на срок плода.

Таблица 2. Вагинальные и кесарево сечения для доношенного плода

@

Коэффициент вероятности
@ (ИЛИ) 95% доверительный интервал (ДИ)
Скорректированная перинатальная смертность 3,86 2,22-6.69
Низкая 5-минутная оценка по шкале Апгар (<7) 1,95 1,45-2,61
Родовая травма (0,3-6%) 3,96 2,76-5,67
Материнская заболеваемость и смертность 0,61 0,47-0,80

В 2000 году Ханна и ее коллеги завершили многоцентровое рандомизированное клиническое исследование. испытание с участием 2088 доношенных плодов в откровенных или полных казенных презентациях на 121 учреждение в 26 странах.Лица были рандомизированы в плановую группа кесарева сечения или плановая группа вагинальных родов. Критерий исключения были оценены вес плода более 4000 г, гиперэкстензия плода головная, летальная аномалия плода или аномалия, которая может привести к трудностям с родоразрешение или противопоказание к родовому или вагинальному родоразрешению (например, предлежание плаценты).

женщин, рандомизированных для кесарева сечения, должны были быть доставлены после 38 недель беременности, если плод не перешел в цефалическую форму.Женщины, рандомизированные для вагинального родоразрешения, ожидали родов до родов последовало. Электронный мониторинг плода был либо непрерывным, либо прерывистым. Индукции допускаются для стандартных акушерских показаний, таких как послеродовой период . беременность Увеличение окситоцином разрешалось при отсутствии явного фетопельвиальная диспропорция. Эпидуральная анальгезия была разрешена.

Адекватный труд был определен как скорость расширения шейки матки 0,5 см / ч в активная фаза родов и спуск ягодиц на тазовое дно в течение 2 часов достижения полной дилатации.Вагинальная доставка была спонтанной или вспомогательной и присутствовал опытный акушер по определению отдела глава. Кесарево сечение было выполнено из-за неадекватного прогресса труда, неудовлетворительное сердцебиение плода или переход в нижнюю конечность. Результаты были проанализированы намерением лечить (то есть, субъекты были проанализированы группой рандомизации, не по окончательному способу доставки).

из 1041 женщины в группе кесарева сечения 941 (90,4%) перенесли кесарево сечение Доставка.Влагалищное родоразрешение произошло у тех, кто имел рождение влагалища (59), для тех, у кого есть запрос пациента (29), и для тех, кто имеет предлежание головы (12). Не было названо никаких причин для 5 из вагинальных родов, которые были первыми предназначены для кесарева сечения. Из 1042 женщин в плановой вагинальной группе, 591 имел вагинальные роды. Кесарево сечение было выполнено для тех, у кого диспропорция в фетопельвике или неспособность к прогрессу в родах (226), неутешительные отслеживание сердечного ритма плода (129), тазовое предлежание (69), запрос пациента (61), акушерские или медицинские показания (45) или выпадение пуповины (12).Нет причин было дано для 8 кесаревых сечений, которые были первоначально предназначены для вагинального поставки.

Комбинированное измерение перинатальной смертности, неонатальной смертности или серьезных неонатальная заболеваемость была значительно ниже в запланированной кесаревом сечении по сравнению с плановая вагинальная группа (5% против 1,6%, P <0,0001). Шесть из 16 новорожденных смертельные случаи были связаны с трудными влагалищными поставками, и 4 смертельных случая были связанные с нарушениями сердечного ритма плода.Снижение риска в кесарево сечение было еще больше в тех странах-участницах с общим низкие показатели перинатальной смертности по данным Всемирной организации здравоохранения. разница в перинатальном исходе после контроля уровня опыта акушера. Никакой существенной разницы между этими двумя группами не было в материнской смертности или серьезной материнской заболеваемости в течение первых 6 недель поставка (3,9% против 3,2%, P = 0.35).

Только одно проспективное рандомизированное исследование было выполнено на недоношенных рандомизированное рандомизированное клиническое исследование 38 женщин с преждевременными родами (28-36 недель) с казенными презентациями. Из этих женщин 20 были рандомизированы на попытки вагинальные роды и 18 были рандомизированы для немедленного кесарева сечения. Из вагинальная группа, 25% пациентов перенесли кесарево сечение для неутешительных Отслеживание сердечного ритма плода. Пять случаев смерти новорожденных произошли в вагинальной группе, и 1 смерть новорожденного произошла в группе кесарева сечения.Двое младенцев умерли от аномалий плода, 3 ребенка умерли от дыхательной недостаточности, и 1 ребенок умер от сепсиса.

Ни один неаномальный младенец, который умер, не был ацидотическим при родах или имел рождение травмы. Существенных различий в баллах по шкале Апгар не было, хотя наблюдалась тенденция в сторону снижения баллов по шкале Апгар в вагинальной группе. Небольшое количество Зарегистрированные предметы сделали какие-либо окончательные выводы в отношении безопасности из вагинальной казенной части доставки для преждевременных ягодиц трудно.

Ретроспективный анализ показал более высокую смертность у вагинальных тазовых детей весом 750-1500 г (26-32 недели), но менее выраженное преимущество было показано при кесаревом сечении роды, если вес плода был более 1500 г (приблизительно 32 недели). это небольшая подгруппа (26-32 недели) может извлечь выгоду из кесарева сечения, хотя это Рекомендация основана на ретроспективных данных, которые могут быть ошибочными при выборе смещение.

Сеть отделений материнской и фетальной медицины Национального института ребенка Здоровье и развитие человека считаются многоцентровым рандомизированным клиническим исследованием попыток вагинального родоразрешения в сравнении с плановым кесаревым сечением в течение 24- 28-недельные тазовые плоды; однако, это не было начато из-за ожидаемого трудности с набором, неадекватные цифры, чтобы показать статистически существенные различия и медико-правовые проблемы.Это исследование вряд ли быть выполненным.

ВНЕШНЯЯ ЦЕФАЛЬНАЯ ВЕРСИЯ @

Внешняя головная версия (ECV) есть трансабдоминальная ручная манипуляция плода в головном мозге презентация.

Исторические соображения

Первоначально популярный в 1960-х и 1970-х, ECV практически исчез после сообщения о гибели плода после процедуры.Восстановлен в Соединенных Штаты в 1980-х годах стали все более популярными в 1990-х годах.

Улучшение результатов может быть связано с использованием нестрессовых тестов как до, так и до после ECV улучшился отбор плодов низкого риска и резус-иммуноглобулина к предотвратить изоиммунизацию.

Процедура

Подготовьте к возможности кесарева сечения. Тип и скрининг крови пациента и получить консультацию у анестезиолога.Ночь перед процедурой пациент должен ничего не принимать внутрь после полуночи. Выполните УЗИ, чтобы подтвердить казенник, проверить рост и амниотическую жидкость объем, и исключить аномалии, связанные с казенником.

Выполните тест без стресса (биофизический профиль в качестве резервного) до ECV для подтвердить благополучие плода.

Выполните ECV в или около комплекта поставки в маловероятном случае плода компромисс во время или после процедуры.

ECV может выполняться с 1 или 2 операторами. Помощник может помочь превратить Плод или поднять казенную часть таза или контролировать положение ультразвука ребенка.

ECV достигается путем разумного манипулирования головой плода в направлении таз, в то время как ягодица поднята к глазному дну. Попытка броска вперед первый и обратный бросок, если первоначальная попытка не удалась. Нет консенсуса существует на сколько попыток ECV уместно за один раз.

После попытки ECV, независимо от того, успешна она или нет, повторите ненапряжение тест (биофизический профиль при необходимости) до выписки. Кроме того, администрировать резус-иммунитет глобулин женщинам, у которых резус отрицательный. Будьте готовы к неудачному ECV. Делать не стыдно, если ECV неудачен. Некоторые врачи вызывают роды после успешного ECV, в то время как другие разряжаются и ждут спонтанного труда.

Шанс успеха

Шанс успеха широко варьируется, но колеблется от 35-86% (в среднем 58%).Улучшенный показатели успешности встречаются при многополярности, более раннем гестационном возрасте, откровенном пределе, поперечная ложь и у афро-американских пациентов. Разногласия по поводу влияния вес матери, положение плаценты и объем околоплодных вод существуют с С уважением к показателям успеха.

Ньюман разработал Bishop-подобный счет, чтобы предсказать успех ECV.

Таблица 3. Результаты прогнозирования успешности внешней версии головного мозга

@

@ Добавить 0 баллов Добавить 1 балл Добавить 2 балла
Паритет 0 1 > 2
Дилатация > 3 см 1-2 см 0 см
EFW <2500 2500-3500 > 3500
плацента Anterior Задняя Боковой / Фундальный
Станция > -1 -2 <-3

Успешность составила 0% с оценкой менее 2 и 100% с оценкой больше 9.Значительное совпадение в баллах между успешным и неудачные ECV делают систему оценки клинически менее полезной.

Чжан рассмотрел 25 исследований ECV в Соединенных Штатах, Европе, Африке и Израиль. Средний показатель успеха в Соединенных Штатах составил 65%. ECV, 2,5% возвращен к казенной части (другие оценки колеблются от 3-5%) и 2% спонтанно вернул до головного мозга до родов (другие оценки варьируются от 12-26%). спонтанный Показатели версии зависят от гестационного возраста при обнаружении тазового предела, с более ранние штаны более склонны к самопроизвольному возвращению.

ECV пытается уменьшить частоту кесарева сечения для тазового предсердия на 50% (83,2% до 36,7%). Поскольку казенные презентации затрудняют только 3-5% всех поставок, уменьшение кесарева сечения для бриджей на 50% оказывает минимальное влияние на общий кесарево сечение.

Хофмейр из Кокрановской базы данных рассмотрел 6 рандомизированных клинических испытаний ECV против нет ECV в срок. ECV был связан со значительным снижением предлежание тазового предела (относительный риск [ОР] 0.42, 95% ДИ 0,35-0,5) и снижение кесарево сечение для тазового предела (руб. 0,52, 95% ДИ 0,39-0,71).

Хотя большинство исследований ECV проводились в университетских больницах, ECV также было доказано, что он эффективен в частной практике (Cook, 1993). из 65 ягодиц в срок, 60 были предложены ECV. Успешный ECV произошел в 32 из 60 (53%) пациентов с вагинальными родами у 23 из 32 пациентов (72%) успешных ОКП. Из 10 кандидатов на вагинальные тазовые роды 8 (80%) успешно вагинальная доставка.Общий уровень вагинальной доставки составил 48% (31 из 65 пациентов), без значительной заболеваемости.

Анализ затрат

В 1995 году Гиффорд провел анализ стоимости 4 вариантов для казенной части презентации в срок: (1) попытка ЭКВ на всех ягодицах с попыткой влагалища поставка казенной части для выбранных постоянных бриджей, (2) ECV на всех бриджах с кесарево сечение для постоянной ягодицы, (3) испытание труда для избранных бриджи с запланированным кесаревым сечением для всех остальных, и (4) запланированные кесарево сечение для всех бриджей до родов.

ECV попытка на всех ягодицах с попыткой вагинального таза на выбранных постоянные бриджи были связаны с самым низким уровнем кесарева сечения и был наименее дорогостоящий подход. Вторым наиболее экономически эффективным подходом был ECV покушение на все бриджи с кесаревым сечением для постоянных бриджей.

Риски наружной головной версии

Необычные риски ECV включают переломы костей, разрыв внутренних органов, роды или преждевременный разрыв плодных оболочек, отслойка плаценты, кровоизлияние в матку (0-5%) и запутывание шнура (<1.5%). Распространенным риском ECV является временное замедление частоты сердечных сокращений плода (до 40% пациентов). Считается, что этот риск быть блуждающим ответом на сжатие головы с ECV. Это обычно решает один раз ECV прекращено и не имеет неблагоприятных последствий для плода.

кандидатов

Женщины с предлежанием тазового предлежания в срок с обнадеживающим сердцебиением плода отслеживание и отсутствие противопоказаний для вагинальной доставки являются кандидатами. ECV обычно не выполняется на недоношенных ягодицах, потому что они с большей вероятностью спонтанно верните к головному представлению и с большей вероятностью вернется к после успешного ECV (около 50%).

Не существует различий в показателях скоростных выступлений в срок или в целом Кесарево сечение после преждевременных ЭКВ.

Если осложнения возникают с ECV, доношенный ребенок может быть доставлен с предположительно лучший результат, чем у недоношенного ребенка.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания включают множественные беременности с ягодичной наличие, наличие противопоказаний к влагалищному родоразрешению (простой герпес вирус, previa), и те, у кого неутешительное отслеживание сердечного ритма плода.

Относительные противопоказания включают Polyhydramnios или oligohydramnios, плод ограничение роста, порок развития матки и аномалия плода.

Спорные кандидаты

Предварительный разрез матки: скудные данные имеются. В 1991 году Фламм попытался ECV у 56 женщин с 1 или более предшествующими низко-поперечными кесаревыми сечениями. показатель успешности ECV был 82%, с успешными вагинальными родами после кесарева сечения в 65% успешных ECV.Никаких разрывов матки не произошло во время попытки ECV или последующие роды, и никаких существенных осложнений плода не произошло.

Труда: в 1985 году Фергюсон сообщил о 15 рожающих женщинах с бриджами и неповрежденные мембраны. Четыре пациента были расширены более чем на 5 см (2 женщины были 8 см расширен). Ритодрин использовался при остром токолизе, а внутрипортовая ЭЦВ попытка. ECV был успешным в 11 из 15 случаев, с 10 из 11 последующих вагинальные роды. Побочных эффектов не отмечено.Дальнейшие исследования необходимы для оценить безопасность и эффективность внутрипортового ECV.

Токолитикс

Существуют противоречивые данные о пользе внутривенного или подкожного бета-миметики в улучшении показателей ECV.

В 1996 году Маркетт провела проспективное рандомизированное двойное слепое исследование 283 женщины с предлежащими предлежаниями в период между 36 и 41 неделями беременности. Предметы получил внутривенно ритодрин или плацебо.Уровень успеха ECV был 52% в группе ритодрина против 42% в группе плацебо ( P = 0,35). Когда были проанализированы только неродившиеся женщины, наблюдались значительные различия в успехе ECV (43% против 25%, P <0,03). Показатели успеха были значительно выше у рожениц и неродившихся женщин (61% против 34%, P <0,0001), без дополнительного улучшения с помощью ритодрина.

В 1999 году Хофмейр из Кокрановской базы данных рассмотрел 6 испытаний токолиза. до ECV и пришел к выводу, что рутинный токолиз приводит к меньшему количеству сбоев ECV (руб. 0.77, 95% доверительный интервал 0,64-0,92).

Вопрос о том, следует ли использовать токолиз регулярно или выборочно, до сих пор неясно.

Региональная анестезия

Эпидуральная или спинальная анальгезия требует уровней анальгетика, сопоставимых с для кесарева сечения.

Преимущества эпидуральной или спинальной анальгезии в том, что она позволяет передняя брюшная стенка, делающая пальпацию и манипуляцию головой плода Полегче. Эпидуральная или спинальная анальгезия устраняет боль, которая может привести к давлению и напряжение мышц прямой кишки.Если ECV успешен, пациенты могут быть вызваны с эпидуральной анестезией или эпидуральной анестезией, и пациент отправляется дома ждать спонтанного труда. Если ECV неудачен, можно перейти к кесарево сечение под эпидуральной анестезией.

Недостатками являются риски регионарной анестезии. Отсутствие материнской боли потенциально приводит к чрезмерному воздействию силы на плод без знание оператора. Индукция после успешного ECV может увеличиться риск кесарева сечения при неудачной индукции.Кесарево сечение после неудачный ECV может привести к ятрогенному респираторному дистресс-синдрому или лишить плод возможности самопроизвольно перейти к головному презентация.

В 1994 году Карлан ретроспективно проанализировала 61 женщину в возрасте старше 36 лет. недели? беременность с ECV с или без эпидуральной анестезии. Уровень успеха ECV был 59% в эпидуральной группе и 24% в не эпидуральной группе ( P <0,05). У 7 из 8 женщин с неудачным ECV без эпидуральной анестезии повторите попытку ECV с эпидуральная анестезия прошла успешно.Из эпидуральной группы 86% имели акушерское вмешательство (индукция или кесарево сечение) сразу после ECV. Нет побочных эффектов по материнской или перинатальной заболеваемости / смертности.

В 1997 году Шорр рандомизировал 69 женщин в возрасте более 37 недель. или эпидуральной анестезии или контроля до попытки ECV. Те, у кого ECV провалился перенес кесарево сечение. Частота успеха ECV была 69% в эпидуральной анестезии группа и 32% в контрольной группе (ОР 2.12, 95% ДИ 1,24-3,62). Кесарево сечение частота родов составила 79% в контрольной группе и 34% в эпидуральной группе ( P = 0,001). Отсутствие осложнений эпидуральной анестезии и неблагоприятных последствий для плода. произошло.

В 1999 году Дугофф рандомизировал 102 женщины, у которых было более 36 недель беременности. с предлежащими казенниками под спинальной или без спинальной анестезии. Все женщины получил 0,25 мг SQ тербуталина. Частота успеха ECV составила 44% в позвоночнике группа и 42% в группе, не являющейся позвоночником, что не является статистически значимым.

Акустическая стимуляция

Джонсон и Эллиотт провели рандомизированное слепое исследование 23 женщины сравнивают акустическую стимуляцию до ECV с контрольной группой при t

.
PPT - Брич презентация PowerPoint презентация | бесплатно для просмотра
Название: Предельная презентация

1

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ТОРМОЗНОЕ ПРОЛАПС
2
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

  • Мальпрезентация - это ситуация, когда зародыш
    из

    0 цф находится в любой позиции, в которой положение

    находится в любой позиции, в которой положение

    является 9002 . 3
    (без стенограммы)
    4
    (без стенограммы)
    5
    (без стенограммы)
    6
    (без стенограммы)
    7
    этиологические факторы в представлении
    • предстательной железы
    • фетальный
    • Множественная беременность
    • Hydramnios
    • Macrosomia
    • Гидроцефалия
    • Трисомии
    • Анэнцефалия
    • Миотоническая дистрофия
    • Превенция плаценты
    • Материнская
    • Отличная четность
    • Падежная мышца позвоночника16 Опухоли таза mation

    8
    Предельная презентация
    9
    Введение Предельная презентация
    происходит в 3-4 из всех поставок.Возникновение
    предлежания таза уменьшается с увеличением гестационного возраста
    . Предлежание предлежания наступает в
    25 родов, которые происходят до 28 недель
    беременности, в 7 рождениях, в 32
    недели, и 1-3 рождений, которые происходят в срок. ,
    Перинатальная смертность увеличивается в 2–4 раза по сравнению с
    предлежанием, независимо от режима
    родов. Смертность чаще всего связана с
    с пороками развития, недоношенностью и внутриутробной гибелью плода
    .
    10
    Предрасполагающие факторы
    • недоношенность, аномалии матки (например,
      пороки развития, миома), пороки развития плода
      (например, пороки развития ЦНС, массы шеи, анеуплоидия),
      и множественные гестации.
    • АФ аномалия. Аномальная плацентация.
    • Сокращенный таз. М.Г. Опухоль таза.

    11
    • Перинатальная смертность увеличивается в 2–4 раза по сравнению с
      предлежанием, независимо от режима
      родов.
    • Врожденная аномалия 6

    12
    Типы гильз
    • Горизонтальная штанга (50-70) - Бедра согнуты, колени
      вытянуты
    • Бриджи полностью (5-10) - Бедра согнуты, колени
      согнуты
    • Подножка или неполный (10-30) - один или оба
      бедра расширены, стопа представляет

    13
    (без расшифровки)
    14
    (без расшифровки)
    15
    (без расшифровки)
    16
    (без расшифровки)
    17
    (без расшифровки)
    18
    позиция
    • SA, SP, LST, RST
    • LSP, RSP.LSA, RSA

    19
    (без расшифровки)
    20
    (без расшифровки)
    21
    СТАНЦИЯ
    22
    ДИАГНОСТИКА
    • Исследования пальпации и голосования 189
    • P19
    • УЗИ

    23
    УПРАВЛЕНИЕ
    • Перед родами
    • Во время родов
    • Доставка

    24
    (без расшифровки)
    25
    Критерии для VD orCS
    • 19191919191919191919191919
    • FW2000-3500гр
    • Адекватный таз
    • Согнутая головка
    • Неспособный плод
    • Без признаков
    • Хороший прогресс труда
    • CS
    • FWlt1500orgt 3500gr
    • Подножка
    • Голова малого таза
    • Дефлекс рабочая сила
    • GA24-34w
    • Пожилые люди PG
    • Инф или плохой анамнез
    • Фетальное расстройство

    26
    ДОСТАВКА ВАЖИНАЛЬНЫХ ДОЛГОВ
    • Три родовых вагинальных ствола
      родов
    • Самопроизвольные роды
    • Вспомогательные роды
    • 3 000 казарок
      0002 Всего извлечений 9192
    • 3 Всего операций извлечения 9192 3 Всего операций по извлечению 9192 3 Всего удаление 900 27

      Презентация в казенной части для козлятины
      28
      Вручная доставка в вагинальную казенку
      • Толстый мекониевый проход обычен, так как казенная часть
        протянута через родовой канал.Это обычно
        , не связанный с аспирацией мекония, потому что
        меконин выходит из влагалища и
        не смешивается с амниотической жидкостью.

      29
      • Рисунок 3. Вспомогательная вагинальная доставка в тазовую область Маневр Ритгена
        применяется для снятия давления с
        промежности во время вагинальной доставки.
        Эпизиотомии часто обрезают для вспомогательных вагинальных родов
        , даже у многоплодных женщин, до
        предотвращают дистоцию мягких тканей.

      30
      • Рис. 4. Вспомогательная вагинальная таза №
        применяется растяжение вниз или наружу к плоду
        до тех пор, пока не будет достигнута пупок.

      31
      (без расшифровки)
      32
      (без расшифровки)
      33
      (без расшифровки)
      34
      (без расшифровки)
      35
      (без расшифровки)

      (без стенограммы)
      37
      (без стенограммы)
      38
      (без стенограммы)
      39
      риски
      • нижних баллов по шкале Апгар
      • защемленная голова
      • травма шейного отдела позвоночника
      • шейного отдела позвоночника
      • Выпадение шнура

      ,
      40
      ПРОГНОЗ
      41
      Таблица 1.Затревни-Андрос зачетная балка
      Если счет 0-4, кесарево сечение
      рекомендуется
      42
      ВЕРСИЯ
      43
      (без расшифровки)
      44
      (без расшифровки)

      45 45 Стенограмма)
      46
      Внутренняя версия подкала
      47
      ПРЕЗЕНТАЦИЯ СОЕДИНЕНИЯ
      48
      ОСЛОЖНЕНИЕ SD
      • Непосредственная травма новорожденного, асфиксия, травма

        020000002 PHO, PHO, P000D)
        50
        Плечо дистоция будет все еще акушерским
        кошмаром
        51
        Определение
        • Плечо дистоция (Sh. D) является неспособностью
          доставить плоды в плечо после родов
          без помощи головы специфические маневры (т. е.
          кроме нежного нисходящего сцепления на голове).

        52
        Определение
        • Объективное определение
        • Среднее время доставки «голова к телу» gt 60 секунд

        53
        ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
        • Дистоция плеча возникает из-за различий в размере
          между плодами и плечами входное отверстие в области малого таза при
        • Большой бисакромиальный диаметр по сравнению с бипариетальным диаметром
        • При этом брюшная полость плоская, а не
        • по сравнению с гинекоидом

        .
        54
        ПЛЕЧНАЯ ДИСТОЦИЯ
        • 0,15-1,7,
        • Фактор риска макрозомия, диабет, история болезни
          , длительная 2-я стадия родов, ожирение у матери
          , многоплодие, послеродовой период.
        • 50SDnorisk factor
        • Sono

        55
        (без расшифровки)
        56
        Техника высвобождения
        Осложнения Sh D
        57
        Осложнения у матери (25)
        • Послеродовое кровотечение 11 лет
        • Слезы промежности 2-й 3-й 4
        • Разрыв шейки матки 2

        58
        Техника высвобождения
        Осложнения со стороны плода, Sh D
        59
        Осложнения со стороны плода, Sh D
        • Повреждения плечевого сплетения,
        • переломов и переломов
        • Переломы ключицы
        • являются наиболее часто встречающимися травмами
          , связанными с дистоцией плеча.

        60
        Осложнения со стороны плода Sh D
        • Тяга в сочетании с давлением в нижней части тела была
          в связи с высокой частотой плечевого сплетения
          травмы и переломы

        61
        Осложнения со стороны плода Sh D
        • Менее 10 родов, осложненных дистоцией плеча
          , приведут к травме плечевого сплетения
          .

        a постоянный
        62
        Техника высвобождения
        Осложнения плода
        • Интервал плеча головы gt 7 мин. Травма головного мозга
        • У гипоксического плода она значительно короче

        (специфичность чувствительности 70)
        63
        • Можно ли предсказать дистоцию плеча

        ?
        64
        ФАКТОРЫ РИСКА ДЛЯ ПЛЕЧНОЙ ДИСТОЦИИ
        • ПРЕДЫДУЩАЯ
        • Вес при рождении у матери
        • Доисторическая диссоциация плеча 12
        • До макросомии
        • Предсуществующий диабет
        • Ожирение
        • Многопородный
        • Многопородный
        • Многопородный
        • Многопородный


        65
        ФАКТОРЫ РИСКА ДЛЯ ПЛЕЧНОЙ ДИСТОЦИИ
        • Антенатальная
        • Чрезмерное увеличение веса матери
        • Макросомия
        • G.диабет
        • невысокого роста
        • срок службы

        66
        ФАКТОРЫ РИСКА ДЛЯ ПЛЕЧНОЙ ДИСТОЦИИ
        • Внутрипартийная
        • Активная фаза затяжной или арестованной
        • Затяжная или неудачная спуск головы
        • Потребность в срединно-челюстной помощи
          67
          ФАКТОРЫ РИСКА ДЛЯ ПОЛЕЗНОЙ ДИСТОЦИИ
          Большая часть пренатального и антенатального фактора риска
          связана с макросомией плода. Таким образом, основным фактором риска
          является фетальная макросомия
          68
          (в течение 5-7 минут)
          .
          69
          Управление
          • 1-надлобковое давление
          • 2-маневр МакРоберта
          • 3- Штопор Вудса.
          • Маневр 4-Рубенса
          • 5-Доставка П. плеча
          • 6-Заванелли
          • 7-все четверки
          • 8-Клеидотомия
          • 9-симфизиотомия

          70
          ACOG Выпуски Рекомендации Рекомендация 1991
          • 1-звать на помощь ассистентов, анестезиолог
          • 2-начальная легкая попытка тяги.
          • 3-щедрая эпизиотомия.
          • 4-надлобковое давление.

          71
          ACOG Выпуски Рекомендации Рекомендация 1991
          5 - Маневр Мак-Робертса (преувеличенное гипергибание
          бедер на животе).
          Надлобковое давление в
          направлении фетальной поверхности
          .
          72
          Исследование рентгеновской тазовой маневры по Макробертсу
          Нет увеличения размеров таза. Уменьшение
          угол наклона таза
          P0.001 Выпрямление крестца P
          0,04 Стремление освободить пораженное переднее плечо
          Gherman et al. Obstet Gynecol 9543, 2000
          73
          Рекомендации по выпуску ACOG Рекомендация 1991
          Если не удалось выполнить Mc Roberts
          • Маневр 6-Вудса
          • Рука помещен
          • позади задней
          • плеча плода.
          • Плечо поворачивается на
            постепенно на 180 d с помощью штопора
            , так что переднее плечо
            освобождается.

          .
          74
          ACOG Выпуски Рекомендации Рекомендация 1991
          7-Поставка заднего рычага
          .
          75
          Вставляя руку в заднее влагалище и
          вращая вентрально руку в плече
          , доставляя через промежность
          76
          (без расшифровки)
          77
          (без расшифровки)
          78
          Пролапс пуповины
          79
          Пуповина Пролапс
          • Этиология
          • 1-275 родов
          • Классификация
          • Полный шнур виден или пальпируется впереди
            представительной части (OB Emergency)
          • Пуповина ощущается через неповрежденные мембраны 9 части представления
          • Оккультизм скрыт или не виден в любое время в течение
            хода работы
          • Определение пуповины, которая находится ниже / рядом с
            частью представления

          80
          Пуповина Prolapse
          • Факторы осаждения
          • Длинный пуповина
          • Неправильное расположение на плаценте
          • см весь или недоношенный ребенок
          • Polyhydramnios
          • Множественная беременность
          • Факторы осаждения
          • Амниотомия перед вовлечением головки плода
          • Размещение IUPC
          • Наружная версия головного мозга

          81
          Пуповинная мышца
        • 900
        • Клинический отросток
        • 19
        • 19