Заявление на эко


Документы для эко по омс

По статистическим данным, в России более 15% супружеских пар по тем или иным причинам не могут забеременеть. В большинстве случаев этот вопрос можно решить при помощи ВРТ — вспомогательной репродуктивной технологии, то есть прибегнуть к помощи ЭКО. Но здесь есть один нюанс, который зачастую отпугивает потенциальных родителей.

Стоимость экстракорпорального оплодотворения достаточно высока, и среднестатистическая семейная пара не всегда может позволить себе воспользоваться процедурой. На сегодняшний день на государственном уровне закреплен закон о вспомогательной репродуктивной технологии, в котором четко прописан пункт о том, что ЭКО входит в перечень бесплатных услуг, предусмотренных полисом обязательного медицинского страхования (ОМС). Количество попыток бесплатного ЭКО по полису ОМС ничем не ограничивается, однако больше двух в год делать не рекомендуется.

Бесплатное ЭКО можно сделать как в государственном медицинском учреждении, так и в частном. Главное, чтобы клиника имела соответствующую аккредитацию и разрешения. Так что вопрос о том, где же сделать ЭКО по полису, будет решать сама женщина.

К показаниям для бесплатного ЭКО на данный момент являются такие диагнозы, как:

  • женское первичное бесплодие, возникшее из-за отсутствия овуляций в менструальном цикле, а также ввиду непроходимых маточных труб или их отсутствия;
  • наличие мужского фактора бесплодия;
  • факт ненаступления беременности в течение 12 месяцев после проведенного лечения.

Если все требования соблюдаются, нужно запастись терпением. И хотя сама процедура ЭКО по времени непродолжительная, для того, чтобы пройти все необходимые обследования и дождаться своей очереди в листе ожидания ЭКО по ОМС, потребуется время.

Для того чтобы пройти бесплатную процедуру экстракорпорального оплодотворения, не обязательно состоять в законном браке. Также ЭКО по полису может сделать пара, в которой один из партнеров имеет ВИЧ-положительный статус. В таком случае клетки, полученные от инфицированного потенциального родителя, специальным способам очищаются, что даёт возможность появиться на свет здоровому потомству.

Чтобы сделать попытку бесплатного ЭКО, потребуется собрать пакет документов:

  1. Заявление главного врача медицинского учреждения, в котором наблюдается пациент, о необходимости проведения основной программы вспомогательной репродуктивной технологии с помощью метода ЭКО.
  2. Заявление на ЭКО по ОМС пациента.
  3. Ксерокопия паспорта с отметкой о приписке.
  4. Ксерокопия паспорта с отметкой о прописке супруга (партнера).
  5. Выписка из медицинской карты пациента в двух экземплярах.
  6. Ксерокопии полиса ОМС в двух экземплярах.
  7. Письменное согласие пациента и партнера на обработку личных данных о состояния их здоровья.

Когда все документы собраны, можно начинать поиски подходящего медицинского учреждения, где дадут надежду на счастливое родительство. После того как выбор клиники будет сделан, останется предоставить туда весь пакет собранных документов и направление на ЭКО по ОМС от лечащего врача.

Законом оговариваются сроки предоставления ЭКО по полису — в течение месяца после обращения пациента в медицинское учреждение должно быть начато лечение. Так что очередь на ЭКО по ОМС не должна быть слишком большой. Время предоставления услуги может варьироваться в зависимости от продолжительности овуляторного цикла женщины. В среднем он составляет 30 дней.

Процедура ЭКО проходит за счёт государственного бюджета, сумма ограничивается 109 тыс. рублей. Государством оплачивается непосредственно стоимость попытки ЭКО, поэтому все предшествующие этой процедуре обследования и анализы необходимо будет проходить за свои личные средства. В государственной поликлинике, в которой наблюдается пациент, есть возможность пройти все предшествующие процедуре ЭКО анализы и обследования бесплатно.

Другой вопрос — это очереди… В государственных клиниках они неизбежны. Но что такое очереди по сравнению с безграничным счастьем иметь ребенка? Ради возможности испытать все прелести счастливого материнства можно и подождать. Но если всё-таки долго ждать нет ни возможности, ни желания, всегда можно пройти обследования и сдать необходимые анализы в частном порядке. Всё-таки это будет гораздо дешевле, чем проходить всю процедуру ЭКО за свой счёт.

Нужно отдать должное государству за то, что оно даёт возможность даже семьям с невысоким достатком создать полноценную ячейку общества. Дети — это огромное счастье, которое теперь стало доступно практически всем желающим стать родителями.

Автор: Новикова Надежда Евгеньевна, акушер-гинеколог

Советуем почитать: Как растет уровень ХГЧ после ЭКО, и о чём говорят отклонения от нормы

Бесплатное ЭКО может пройти любая гражданка РФ, так как эта процедура включена в перечень бесплатных медицинских услуг по ОМС. В 2017 — 2018 году для этого женщине надо иметь полис обязательного медицинского страхования и показания для ЭКО. Кроме этого паре придется собрать медицинские и юридические документы. В этой статье мы подробно поговорим, какие документы нужны для ЭКО по ОМС, как и где их получить.

Проведение процедуры ЭКО с 2016 года регулируется не выделенными квотами, а полисом обязательного медицинского страхования (ОМС). Бесплодная пара сама может выбрать клинику в которой хочет провести процедуру, и эта клиника может находиться в другом регионе. Но для этого надо приложить к документам, подаваемым комиссии, письменное согласие этой клиники на проведение вам ЭКО в рамках ОМС. Либо вы указываете клинику вашего региона, которая участвует в программе.

Лечащий врач-гинеколог оформляет лист обследования пациентов, в котором перечислены все необходимые исследования для получения направления на бесплатную процедуру ЭКО.

По этому листу бесплодной паре нужно пройти ряд исследований и анализов в течение 3-6 месяцев для подтверждения диагноза бесплодие и определения его причин. В этот медицинский документ входит 31 исследование – это проходимость маточных труб, анализ крови на уровень АМГ, ФСГ и пролактина, методика ПЦР для определения инфекций, обследование молочных желез, флюорографическое исследование, консультация эндокринолога, анализ хромосомного аппарата, развернутая спермограмма и др. С полным списком анализов для ЭКО по ОМС можете ознакомиться на нашем сайте.

Обратите внимание! Некоторые анализы имеют короткий срок действия, поэтому их лучше всего делать в последний момент.

Врач-гинеколог после прохождения всех исследований делает заключение. И если поставленный диагноз не поддается лечению, и является показанием к ЭКО, то женщина в течение 3-х рабочих дней получает следующие документы:

— Выписку из амбулаторной карты женской консультации, в которой содержатся все результаты исследований и заключения специалистов.

Обратите внимание! На выписке должны стоять печати женской консультации и главного врача. Диагноз в выписке должен быть поставлен с кодом по МКБ 10, кроме этого в ней должно быть описано состояние здоровья не только женщины, но и мужчины с заключением терапевта.

— Лист маршрутизации пациентов при оказании специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий. В этом листе расписаны все этапы с временными рамками от обследования до обращения в клинику. Лист маршрутизации хранится у пациентки, как памятка, а после проведения процедуры ЭКО подшивается к амбулаторной карте.

— Направление на комиссию.

Обратите внимание! Если процедура ЭКО окажется неудачной, то в течение этого года вы можете обратится за повторной попыткой. В таком случае новое обследование проходить вам не надо, вы можете воспользоваться результатами из прошлого листа обследования пациентов. Из документов также потребуется повторная выписка из амбулаторной карты и новое направление на комиссию.

Кроме этого в отдельных регионах требуется отдельное заключение терапевта о состоянии здоровья обоих партнеров на данный момент. Подробный план действий, которые вы должны совершить, чтобы статью участником программы помощи бесплодным парам, описан в статье «Бесплатное ЭКО по ОМС».

Документы в комиссию своего региона можете отправить вы лично или ваш лечащий врач, ваше личное присутствие на комиссии не требуется, документы в большинстве случаев подаются в электронном виде или курьером их доставляют из женской консультации в министерство здравоохранения вашего региона.

В комиссию подаются следующие документы:

— Результаты всех анализов и исследований, подтверждающих диагноз бесплодия.

— Выписка из женской консультации.

— Заключение терапевта о состоянии здоровья обоих партнеров (оригинал).

— Ксерокопия паспорта мужа и жены (партнеров).

— Ксерокопия полиса ОМС.

— Ксерокопия СНИЛС.

— Письменное согласие на проверку и обработку персональных данных.

— Заявление установленного образца в письменном виде.

С образцами письменного согласия и заявлением на ЭКО вы можете ознакомиться ниже.

В течение 10 рабочих дней комиссия рассмотрит ваши документы и вынесет решение. Вы получите заключение, подписанное всеми членами комиссии, и направление с адресом клиники куда вы можете обратиться для проведения ЭКО. Далее вы будете поставлены в очередь, о продвижении которой вы можете смотреть в электронном виде.

Все те же документы (оригиналы и копии) плюс направление комиссии в эту клинику. Вы должны обратится в предложенную клинику в течение 2-х недель иначе направление комиссии теряет срок действия. Также вам могут понадобиться дополнительные обследования или анализы, о которых вам расскажут в клинике, делающей ЭКО. Вы будете внесены в лист ожидания, и, когда подойдет ваша очередь, с вами свяжутся сотрудники клиники. Со списком клиник ЭКО в разных регионах вы можете ознакомится на нашем сайте.

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество пациента) даю согласие министерству здравоохранения Самарской области на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем (моем) заявлении, с целью направления на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования

1. Дата рождения ____________________

(число, месяц, год)

2.Пол _________________________________

(женский, мужской — указать нужное)

3.Документ, удостоверяющий личность________________________________________ _____________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания __________________________________________ _____________________________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания)

6. Контактный телефон_________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты ____________________________________________________________

(разборчиво) 8. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования пациента

____________________________________________________________________________________

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_____________________________________________________________________________________

10.Социальная группа: студент, работающий, неработающий, пенсионер

(нужное подчеркнуть)

11. На передачу лично мне сведений о решении Комиссии, внесении в лист ожидания, получении направления и иных данных по телефонам, и (или) электронной или почтовой связью указанным в заявлении, согласен/согласна (нужное подчеркнуть).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Подпись пациента ______________ /______________/ Дата___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть наши (мои) документы для решения вопроса о направлении на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий в ______________________________________________________

(ГБУЗ «Самарский областной центр планирования семьи и репродукции», ЗАО «Медицинская компания ИДК», ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5»)

за счет средств обязательного медицинского страхования.

Прошу уведомления о решении Комиссии, внесении в лист ожидания, получении направления направлять на электронный адрес, почтовый адрес, по телефону (нужное подчеркнуть).

Дата

Подпись

Запишитесь на приём к врачу в вашем городеКлиники вашего города

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) пользуется сегодня огромным спросом.

Если ранее пары, которые не могли иметь детей, вынуждены были с этим смириться, то сейчас эта проблема стала вполне решаемой.

Но не все так просто, ведь стоимость ЭКО остается недоступной для многих.

Все чаще люди интересуются, есть ли бесплатная программа экстракорпорального оплодотворения. И здесь можно обнадежить, ЭКО квота ОМС предусмотрена государством.

Стоит обратить внимание, что квоты на ЭКО по ОМС в 2017 году смогут получить российские граждане, которые являются владельцами полиса обязательного медицинского страхования.

Согласно постановлению, воспользоваться помощью экстракорпорального оплодотворения и оформить квоту могут российские граждане, которые:

  1. В течение года совершали безуспешные попытки зачатия и имеют медицинское подтверждение этого факта. Берется во внимание также детородный возраст пациентов.
  2. Прошли полное последующее обследование, установили точную причину проблемы, получили грамотное лечение.
  3. Прошли курс терапии, направленный на устранение патологий женской и мужской репродуктивной системы.
  4. Получили направление на ЭКО по причине безуспешного лечения бесплодия.

Полис ОМС для ЭКО квоты

Если партнеры прошли через все вышеперечисленные факторы, им показана программа фонда ОМС, которая без лишней суеты и очередей направит на лечение ЭКО.

Врачом будет подтвержден страховой случай, следовательно, страховая компания обязана взять на себя все расходы по экстракорпоральному оплодотворению.

Главным документом, по которому происходит формирование квот, является постановление №1024 Д. А. Медведева.

В нем прописаны гарантии по бесплатному медицинскому лечению за 2013–2015 гг. В документе указано, что финансированием ЭКО занимается местный, региональный и федеральный бюджет.

Граждане Российской Федерации, имеющие полис ОМС, могут воспользоваться помощью репродуктивных технологий за деньги государства.

Обратите внимание! Процедура ЭКО (1 попытка) стоит более 100 тыс. рублей. При наличии полиса ОМС, все расходы за процедуру берет на себя государство.

Что включено в стоимость экстракорпорального оплодотворения:

  • консультации высококвалифицированных докторов;
  • назначение специальных фармакологических препаратов для стимуляции овуляции;
  • перенос эмбрионов в матку и предшествующие манипуляции (забор фолликулов, культивирование);
  • диагностика состоявшейся беременности.

Ожидание ЭКО может занять до 1 года, однако, очередь может подойти и через два месяца. Все зависит от того, сколько утверждено квот в том или ином регионе.

Зная это, можно приблизительно подсчитать свою очередь. Если же партнеры не успеют обратиться в установленный период, их внесут в лист ожидания.

Для того чтобы не возникло проблем в 2017 году, квоты на ЭКО по ОМС получаются таким образом:

  1. Медицинское заключение бесплодия. Отсутствие беременности на протяжении года дает все основания для этого. Чтобы поставить окончательный диагноз, партнеры должны на протяжении всего периода наблюдаться у специалиста, проходить соответствующее лечение и выполнять все рекомендации доктора. После постановления бесплодия, будущим родители вынуждены будут пройти дополнительное обследование.
  2. Прохождение специальной медицинской комиссии. Для того чтобы получить квоту, специальная врачебная комиссия должна рассмотреть диагноз, затем запротоколировать у себя все данные. Если во время этого никаких вопросов не возникает, паре предоставляется список центров, где можно провести ЭКО. Важно заметить, что на руках у партнеров, кроме необходимых медицинских документов, должен быть также протокол врачебной комиссии.
  3. После того как квота на ЭКО по ОМС получена, будущим родителям остается лишь сделать выбор центра, где они будут проходить процедуру экстракорпорального оплодотворения. Если в выбранной клинике не оказалось свободных мест на ближайшее время, пару заносят в список ожидания.

Обследование обеих партнеров для получения ЭКО квоты

Документы на квоту

Необходимые документы для квоты ЭКО ОМС:

  • Личная информация о пациентах. Это паспорт гражданина РФ или вид на жительство, телефоны, адреса, а также карта социального страхования.
  • Письменное заявление по установленному образцу.
  • Медицинское подтверждение бесплодия.
  • Заверенная главным врачом выписка, в которой описывается история болезни и прохождение лечения.
  • Письменное согласие пары на обработку их личных данных.
  • Выписка из протокола врачебной комиссии по месту жительства.

Прежде всего, на положительный результат комиссии по выдаче квоты на ЭКО влияют показания к его проведению. Поэтому пациенты должны строго следить за правильностью оформления всей документации.

Паспорт РФ для ЭКО квоты по ОМС

Следующий этап по рассмотрению получения квоты на ЭКО по ОМС, который проходит в отделении Минздрава того или иного региона, может потребовать прохождения пациенткой дополнительного обследования.

К этому нужно готовиться еще в самом начале, поскольку в процессе рассмотрения квоты по ОМС у комиссии могут возникнуть сомнения.

Экстракорпоральное оплодотворение уже давно является эффективным решением бесплодия в мире.

По разным причинам, среди которых экологический фактор занимает не последнее место, проблема бесплодия затрагивает все большее количество граждан России.

В связи с этим государство приняло решение о помощи парам, которые не могут произвести зачатие естественным образом. Ежегодно из бюджета выделяются деньги на реализацию программы ЭКО по ОМС.

Важно! ЭКО по ОМС предусматривает только одну попытку осуществления беременности. Связанно это с высокой стоимостью процедуры. К тому же количество желающих получить квоту на экстракорпоральное оплодотворение ежегодно увеличивается.

Прирост населения — цель государства в обеспечении ЭКО квот по ОМС

Успешность проведения экстракорпорального оплодотворения составляет порядка 50%. Это довольно высокие показатели.

Таким образом, выделяя деньги на процедуру, государство пытается стабилизировать демографический фактор, который на сегодняшний день оставляет желать лучшего.

Сегодняшняя медицина делает все возможное, чтобы риски не приживления эмбрионов были минимальными. Специалисты и ученые постоянно совершенствуют схемы лечения, направленные на преодоление даже самых тяжелых случаев бесплодия.

Постоянно модернизируется медицинское оборудование, которое позволяет достигать отличных результатов.

Государство оставляет право за пациентом выбирать центр, в котором будет проводиться ЭКО. Главное, чтобы эта клиника являлась участником ОМС.

Все граждане РФ, независимо от региона, имеют право получить возможность бесплатного экстракорпорального оплодотворения.

На сроки проведения процедуры влияют медицинские показания. Но в некоторых случаях при большом количестве квот, пациентам приходится ждать дольше обычного.

Медицинское обследование при ЭКО беременности по квоте ОМС

При получении квоты на ЭКО по ОМС в Москве или других регионах, лечение проводится исходя из особенностей организма пациентов, состояния их репродуктивной системы. В случае мужского бесплодия понадобится прибегнуть к дополнительной процедуре ЭКО ИКСИ по ОМС.

Встречаются случаи, когда гражданам отказывают в квоте ЭКО по ОМС. В этом случае не стоит отчаиваться. Необходимо иметь на руках выписку комиссии, в которой будет указана причина отказа.

Если в документе говорится о недостаточном обследовании, тогда необходимо повторно сдать анализы и выполнить все необходимые требования.

После того как вся документация будет готова, следует повторно обратиться за получением квоты. Если отказ не имеет законных обоснований, граждане имеют все основания на защиту своих прав в суде.

Иногда из-за состояния здоровья пациентки, процедура ЭКО противопоказана.

Основные причины, не позволяющие осуществить экстракорпоральное оплодотворение:

  1. аномальная деформация матки, при которой выносить ребенка невозможно;
  2. наличие у женщины заболеваний психического и соматического характера;
  3. тяжелые воспалительные процессы в органах малого таза;
  4. злокачественные опухоли яичников или доброкачественные образования, от которых перед процедурой ЭКО необходимо избавиться;
  5. раковые новообразования независимо от места локализации;
  6. заболевания инфекционной и вирусной этиологии;
  7. ВИЧ-инфекция (в некоторых случаях возможны исключения);
  8. острые гепатиты;
  9. наличие сахарного диабета;
  10. заболевания крови;
  11. пороки развития.

Именно с таким количеством противопоказаний связано тщательное обследование пациенток перед проведением процедуры ЭКО.

Врачи должны удостовериться в том, что женский организм сможет справиться с беременностью и родить здорового малыша без риска для здоровья будущей мамы.

ЭКО квоты ОМС – это большая надежда для многих семей, которые не имеют средств на проведение экстракорпорального оплодотворения. Для этого необходимо собрать пакет документов, требуемый врачебной комиссией.

Несмотря на то что процедура получения квоты ЭКО по ОМС не из простых, многим семьям удалось родить ребенка в результате экстракорпорального оплодотворения за счет государства. Главное – не отчаиваться, даже если первая попытка закончилась отказом, необходимо разбираться в причинах и пробовать снова.

Программа государственной поддержки экстракорпорального оплодотворения действует на территории РФ с 2013 года. С ее помощью женщины, не имеющие возможности зачать естественным путем и не располагающие достаточным количеством материальных средств, могут получить материальную помощь от государства, но только после прохождения специальной комиссии.

Инструкция

Согласно действующему законодательству, граждане РФ должны получить помощь в проведении экстракорпорального оплодотворения на бесплатной основе, но и тут есть свои подводные камни. Так число квот, выдаваемых на ЭКО в определенном регионе, обыкновенно ограничено, поэтому большая вероятность получить государственную поддержку есть у молодых женщин с хорошим состоянием здоровья. То есть власти предполагают оказание материальной поддержки в первую очередь тем дамам, которые имеют больше шансов на успешное зачатие и родоразрешение.

Полномочия по распределению квот лежат на медицинских комиссиях в каждом российском городе, рассматривающих заявления на бюджетное ЭКО. Непосредственная передача документации осуществляется врачом клиники, в которую обращается женщина, желающая забеременеть, но ее сбором все же должна заниматься сама будущая мама. К таким документам относятся следующие – подписанное заявление, копия паспорта и свидетельства о рождении, выписка из личной истории болезней (необходимо будет заверить эту выписку о главного врача женской консультации), копия, снятая с полиса ОМС, а также копия свидетельства об обязательном пенсионном страховании.

Если все бумаги собраны, заверены надлежащим образом и отправлены комиссии на рассмотрение в должном виде, то ее члены должны провести процедуру рассмотрения в течение 10 рабочих дней. При этом присутствие заявителя не является обязательным, но может понадобиться и дополнительно в отдельном случае. В случае вынесения положительного решения, комиссия отправит данные о выделении квоты в ближайшее к месту жительства заявителя отделение экстракорпорального оплодотворения. В последнее и должна обратиться будущая мама для согласования даты и времени первоочередного осмотра.

К сожалению, на этом процедура сбора документов не заканчивается, так как определенные бумаги понадобятся и в учреждении, где вам будут делать ЭКО. К таким бумагам относятся следующие – квотный талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи; определенный набор анализов, взятых в женской консультации и поликлинике (с полным перечнем можно ознакомиться в тексте Приказа Минздрава РФ №67 от 2003 года); надлежащая выписка из истории болезни; копия паспорта и свидетельства о рождении, а также дополнительное заключение, которое было подписано главой комиссии, рассматривавшей заявку на проведение ЭКО.

Какие документы нужны для бесплатного ЭКО

zakon-finans.ru

Информация об ЭКО - Департамент здравоохранения

Прием документов на комиссию ЭКО осуществляется в отделении охраны репродуктивного здоровья Городской клинической больница №5 города Владимира по адресу: ул. Добросельская, 38а, административный корпус, 2 этаж, кабинет 134. Прием по понедельникам и пятницам с 9.00 до 11.00.

Заявление о смене клиники принимается не более одного раза в год, до момента оформления направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС в текущем году. Для этого заполненое заявление на ЭКО с измененным названием клиники (остальные документы не требуются) предоставлется на комиисию в дни и часы приема документов на комиссию.

Порядок направления на ЭКО во Владимирской области - Скачать

Заявление на ЭКО - Скачать

Порядок направления на криопротокол - Скачать

Информационно-методическое письмо о направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО - Скачать

Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь с использованием ЭКО в рамках территориальных программ ОМС в 2019 году - Скачать

Заявление о согласии на обработку персональных данных - Скачать

Форма выписки из амбулаторной карты медицинского учреждения, направившего пациента (вариант для заполнения) - Скачать

Заявление на криопротокол - Скачать

Примите участие в опросе на тему доступности и качества процедуры ЭКО!

В целях совершенствования вспомогательных репродуктивных технологий департамент здравоохранения организовал голосование по вопросу доступности и удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи с использованием процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Для того чтобы проголосовать, необходимо скачать опросный лист по ссылке, ответить на пять вопросов и направить его по электронному адресу в департамент здравоохранения: odr@dzavo.ru, или обычной почтой: 600000, г. Владимир, ул. Большая Московская, д. 61 (с пометкой – в отдел детства и родовспоможения). Опрос анонимный.

Для справки

Процедура ЭКО вошла в систему обязательного медицинского страхования в 2013 году. В среднем лишь каждая третья процедура ЭКО приводит к беременности, что считается хорошим показателем. В 2016 году результативность ЭКО составила 32,7%.

Владимирские пациентки проходят процедуру ЭКО в клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода, Ярославля, Иванова и Владимира. В 2015 году процедуру ЭКО стали впервые проводить на территории Владимирской области.

dz.avo.ru

justice pro…

Добровольное информированное согласие на ЭКО может быть оформлено как заявление. Согласие наряду с договором на ЭКО являются документами, подписываемыми пациентами для проведения программы ЭКО.

На каждый этап ЭКО составляется одно заявление. Ниже даны некоторые образцы согласия на ЭКО, в том числе образец согласия на ЭКО от мужа.

  • Образец заявления на перенос эмбрионов (Согласие на перенос эмбрионов)
  • Образец заявления на криоконсервацию эмбрионов (Согласие на криоконсервацию эмбрионов)
  • Согласие на пункцию фолликулов
  • Согласие на ИКСИ
  • Согласие на стимуляцию суперовуляции
  • Согласие на проведение эмбриологического этапа

Согласие на перенос эмбрионов

Образец заявления на перенос эмбрионов

Я ______ прошу провести мне перенос эмбрионов.

Я предупреждена, что

-для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность;

-эмбрионы после криоконсервации и размораживания могут быть непригодны для переноса;

-до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают достаточным  количеством наблюдений для категоричного заключения об отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания эмбрионов для здоровья будущего ребенка;

-преодоление бесплодия с помощью ВРТ само себе не повышает, но и не повышает риск врожденных заболеваний плода;

-лечение может оказаться безрезультатным.

Я понимаю, что в случае наступления беременности мне необходимо пройти пренатальную диагностику наследственных и врожденных заболеваний плода.

Мне известно, что наступившая в результате лечения беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться. При имплантации более двух эмбрионов обязуюсь в кратчайший срок принять решение по вопросу редукции лишних эмбрионов.

В случае рождения ребенка после переноса эмбрионов, я обязуюсь взять на себя права и обязанности по его воспитанию и содержанию, определенных законодательством России о браке и семье.

Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о процедуре, предоставленную мне сотрудниками клиники ___________, и имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворяющие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.

Адрес и/или телефон, по которым клиника _____ может сообщить важную для меня информацию: _______________________.

ФИО

Подпись

Дата

Образец согласия.

Образец заявления на криоконсервацию эмбрионов

Согласие на криоконсервацию эмбрионов

Заявление на заморозку эмбрионов

Мы, супруги: жена ______, муж ______ просим произвести криоконсервацию (замораживание и хранение) наших эмбрионов, срок _____с момента криоконсервации.

Мы знаем, что

-для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность;

-эмбрионы после криоконсервации и размораживания могут быть непригодны для переноса;

-до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают достаточным  количеством наблюдений для категоричного заключения об отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания эмбрионов для здоровья будущего ребенка;

-преодоление бесплодия с помощью ВРТ само себе не повышает, но и не повышает риск врожденных заболеваний плода;

-лечение может оказаться безрезультатным.

Мы предупреждены, что существует риск нарушения условий хранения в случае стихийного бедствия, аварии. Мы подтверждаем, что в этих случаях клиника ______ не несет ответственность за гибель эмбрионов.

Мы извещены, что хранение наших эмбрионов может быть прекращено раньше указанного срока или продлено. Мы информированы, что  по истечении указанного в договоре срока, хранение эмбрионов будет прекращено независимо от причин, помешавших нам продлить хранение.

В случае смерти или потери дееспособности одного из супругов, судьба замороженных эмбрионов определяется другим супругом.

В случае смерти или потери дееспособности обоих супругов, судьбы замороженных эмбрионов будет определяться ____________.

Мы обязуемся письменно заявить об изменении срок хранения и использования замороженных эмбрионов в случае развода.

В случае рождения ребенка после переноса размороженных эмбрионов, я обязуюсь взять на себя права и обязанности по его воспитанию и содержанию, определенных законодательством России о браке и семье.

Мы подтверждаем, что внимательно прочли и поняли всю информацию о процедуре, предоставленную нам сотрудниками клиники ___________, и имели возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные нам вопросы в этой области. На все заданные вопросы мы получили удовлетворяющие нас ответы. Наше решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.

Адрес и/или телефон, по которым клиника _____ может сообщить важную для нас информацию: _______________________—

ФИО жена

Подпись жена

ФИО муж

Подпись муж

Дата

Настоящим разрешаю в течение указанного срока хранения по заявлению моей жены проводить размораживание и перенос ей наших эмбрионов.

ФИО

Подпись

Дата

Согласие на  пункцию фолликулов

Я ___  прошу провести пункцию фолликулов.

Я получила всю необходимую информацию о процедуре пункции фолликулов яичников и о возможных осложнениях, а именно:

-аллергические реакции на вводимый препарат

-разрыв, апоплексия фолликулов, внутрибрюшное кровотечение

-перекрут, подкрут кисты яичников

-анестезиологические осложнения (аллергические реакции, развитие постинъекционных гематом)

-ранение соседних органов, ранение крупных магистральных сосудов, ранение поверхностных сосудов

-гнойно-септические осложнения

-синдром гиперстимуляции яичников

Я предупреждена о том, что решение о количестве пунктируемых фолликулов принимает клиника и даю на это свое согласие.

В случае развития осложнений даю согласие на проведение терапии по показаниям.

Я предупреждена о том, что полученные в ходе пункции ооциты могут оказаться непригодными к оплодотворению и подлежат уничтожению. Также мне известно, что с нашего согласия, эмбрионы, развивающиеся аномально и не подлежащие переносу  или криоконсервации, будут уничтожены.

ФИО

Подпись

Дата

Согласие на ИКСИ

Я _____  не возражаю, в случае наличия медицинских показаний, против проведения ИКСИ биологическим материалом моего мужа.

Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о процедуре, предоставленную мне сотрудниками клиники ___________, и имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворяющие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.

Мне была предоставлена информация об изменении общей стоимости медицинских услуг в случае проведения ИКСИ. Я также предупреждена о том, что клиника ___ вправе отказать в обслуживании в случае неоплаты за ИКСИ до переноса эмбрионов, при этом клиника ____ не несет ответственность за гибель эмбрионов.

ФИО

Подпись

Дата

Согласие на стимуляцию суперовуляции

Я ___ прошу провести комплекс медицинских мероприятий, связанных с гормональной стимуляцией суперовуляции.

Я предупреждена о необходимости строго следовать назначениям врача и информировать врача о любых изменениях состояния моего здоровья.

Меня проинформировали о том, что соблюдение всех назначений врача не гарантирует успешность процесса стимуляции.

Врачом был разъяснен перечень наиболее часто встречающихся осложнений в процессе стимуляции:

-аллергические реакции на вводимый препарат;

-разрыв, апоплексия фолликулов, внутрибрюшное кровотечение;

-перекрут, подкрут кисты яичников;

-синдром гиперстимуляции яичников.

Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о процедуре, предоставленную мне сотрудниками клиники ___________, и имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворяющие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.

ФИО

Подпись

Дата

Согласие на проведение эмбриологического этапа

Мы, супруги: жена ______, муж ______ просим провести эмбриологический этап с использованием нашего биологического репродуктивного материала.

Мы предупреждены о том, что:

-оплодотворение может быть проведено с помощью ИКСИ при наличии соответствующих медицинских показаний;

-для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность;

-эмбрионы после криоконсервации и размораживания могут быть непригодны для переноса;

-до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают достаточным  количеством наблюдений для категоричного заключения об отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания эмбрионов для здоровья будущего ребенка;

-преодоление бесплодия с помощью ВРТ само себе не повышает, но и не повышает риск врожденных заболеваний плода;

-лечение может оказаться безрезультатным.

Мы информированы о том, что в случае непригодности эмбрионов к переносу в полость матки, они будут уничтожены либо использованы в научных целях.

В случае рождения ребенка после переноса эмбрионов, мы обязуемся взять на себя права и обязанности по его воспитанию и содержанию, определенных законодательством России о браке и семье.

Мы подтверждаем, что внимательно прочли и поняли всю информацию о процедуре, предоставленную нам сотрудниками клиники ___________, и имели возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные нам вопросы в этой области. На все заданные вопросы мы получили удовлетворяющие нас ответы. Наше решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.

ФИО жена

Подпись жена

ФИО муж

Подпись муж

Дата

Опубликовал:

Раленко Антон Андреевич.

Москва 2018.

just-ice.info

Заявление на ЭКО

Бесплодие – одна из серьезных проблем, при лечении которой сейчас используются вспомогательные репродуктивные технологии. Чтобы зачать ребенка многим женщинам необходимо пройти процедуру экстракорпорального оплодотворения. Давайте рассмотрим с чего начать, чтобы пройти процедуру, где написать заявление на ЭКО.

Для того чтобы подать заявление на ЭКО, необходимо иметь заключение от врача в котором будет указан диагноз, тип бесплодия. Женщина, которая при регулярной половой жизни не может забеременеть в течение года должна обратиться в женскую консультацию по месту жительства или в центре планирования семьи. Там она и ее партнер пройдут обследование, которое должно длиться не более 6—9 месяцев. При обнаружении каких-либо патологий будет назначено лечение.

Если по окончании лечения и выполнении всех рекомендаций лечащего врача беременность так и не наступила в течение года, женщина может получить заключение, в котором будет указан диагноз и направление на ЭКО. В настоящее время экстракорпоральное оплодотворение можно сделать по:

  • полису обязательного медицинского страхования;
  • квоте федерального бюджета;
  • платным тарифам клиники.

Согласно полису обязательного медицинского страхования процедура ЭКО оплачивается страховой компанией и позволяет выбрать клинику, в которой женщина хочет пройти эту процедуру. Причем в настоящее время экстракорпоральное оплодотворение может пройти не только замужняя женщина, но и одинокая.

Выбрав клинику и собрав необходимые документы, нужно записаться на прием, где вам дадут образец заявления на ЭКО. Помимо заявления на ЭКО, нужно также подписать согласие на обработку персональных данных. После чего вы будете поставлены на очередь в этой клинике.

Проведение ЭКО за счет федерального бюджета возможно после рассмотрения документов врачебной комиссией, которая учитывает все риски и шансы на положительный результат. Решение принимается в районном отделе министерства здравоохранения. Федеральный бюджет оплатит расходы на экстракорпоральное оплодотворение в размере 106 тысяч рублей, остальное придется оплатить самостоятельно.

Проводить экстракорпоральное оплодотворение по федеральной квоте можно в государственных учреждениях и в клиниках, участвующих в федеральной программе. Список клиник можно узнать на сайте субъекта Российской Федерации.

www.eko-blog.ru


Смотрите также